PATOLOGIA PROVOCATĂ DE HIPOXIA DE MARE ALTITUDINE

Maladia acută de munte (MAM)

Diferitele manifestări patologice legate de hipoxia de altitudine pot fi clasificate în:

1- Maladie acută benignă de munte (MAM benignă)

Forma benignă de MAM este frecventă la indivizii neaclimatizați care urcă rapid la altitudini de peste 3000 m și rămân acolo mai mult de 4-6 ore. Hackett găsește o incidență de 43% MAM benign la trekkers care urcă la Periche, în Nepal, la o altitudine de 4343 m.

Semnele clinice sunt:

Deoarece aceste simptome sunt aspecifice, este o bună regulă de a considera orice tulburare survenită la mare altitudine ca o maladie acută de munte.

Evaluarea clinică poate fi făcută acordând un scor fiecărui simptom:

Viteza de ascensiune este unul din factorii determinanți în declanșarea MAM. Dacă în primele zile de sejur la peste 2500 m diferența de altitudine între două nopți consecutive depășește 300-500 m, în fază de preaclimatizare, riscul de MAM este crescut. Semnele clinice cresc progresiv în intensitate până a ajunge un maxim între 24 și 36 ore de sejur, și dispar după 3-4 zile. O formă clinică foarte frecventă este edemul localizat de mare altitudine, martor al unei retenții hidrice. Sunt edeme subcutane ale feței ( palpebrale, orbitale, plica naso-labială), ale mâinii și degetelor, ale gleznei, care pot reprezenta primele semne de MAM și deci o aclimatizare incompletă. O evaluare transcutană a saturației de oxigen poate arăta o hipoxemie mai accentuată decât a celorlalți membri din grup care nu suferă de MAM. Fiziopatologia MAM benignă, asemănătoare cu cea a edemului cerebral de mare altitudine, se caracterizează prin creșterea debitului sanguin cerebral, modificări de permeabilitate vasculară și retenție hidro-salină care provoacă un subedem cerebral.

Există mai multe ipoteze care încearcă să explice fiziopatologia MAM.

- O alterare a reglării vasculare provoacă o creștere a tensiunii arteriale, care se repercută asupra circulației capilare și induce o ruptură a barierei hemato-encefalice (ipoteza vazogenă). Simptomatologia sugerează existența unei hipertensiuni endocranice. Studii făcute la Cabana Margherita (4559 m) cu Doppler transcranian au arătat alterări în fluxul sanguin cerebral și o creștere la RMN a volumului cerebral cu + 36 ml în medie la alpiniștii care aveau semne de MAM.

- Creșterea permeabilității endoteliale prin acțiunea directă a hipoxiei asupra celulei endoteliale, cu eliberarea de mediatori (endotelina, NO, eicosanoizi) care cresc permeabilitatea. În cazuri de MAM studiate la o altitudine de 4350 m a fost găsită o creștere a metaboliților acidului arachidonic (în special tromboxan și leucotrieni), care măresc permeabilitatea vasculară.

- Alterarea funcției de pompă ionică Na/K provocată de acțiunea hipoxiei asupra celulei cerebrale și mărită de acțiunea mediatorilor la nivelul membranelor (ipoteza citotoxică).

– Retenția hidrică, care poate produce edeme subcutane, pulmonare, cerebrale, este constantă în MAM; se produce o deplasare a lichidelor din spațiul intracelular în spațiul extracelular, diureza scade, greutatea corporală crește. Indivizii care nu prezintă semne de MAM în primele zile la altitudine au o diureză normală și pierd greutate corporală. S-a observat o creștere a cortizolului ( în special între ora 4 și 6 a.m.), a aldosteronului și a hormonului hipofizar antidiuretic. Secreția de peptid atrial natriuretic scade. Creșterea volumului de fluid extracelular provoacă o diluare a proteinelor plasmatice, cu scăderea presiunii osmotice și apariția edemelor.

Profilaxia maladiei acute de munte

Reacțiile adaptative ale organismului expus la hipoxia de mare altitudine, reacții în exces sau insuficiente, pot fi la originea tulburărilor grupate sub numele de maladie acută de munte (MAM). Peste 3500 m altitudine toți alpiniștii și trekkers au experimentat episoade de cefalee sau greață, mai ales când ascensiunea a fost foarte rapidă ( de ex. în teleferic) și au rămas mai mult de 6 ore la altitudine. Regulile de prevenire a MAM sunt:

- Nu urcați prea repede, prea sus: urcați la altitudine, dar dormiți jos. Peste 3500 m urcați circa 300-500 m pe zi între 2 nopți succesive.

- Urcați suficient de sus pentru aclimatizare. Pentru ascensiunea unui vârf de peste 7000 m, altitudinea ideală a taberei de bază pentru aclimatizare este de 4800-5200 m. Este recomandabil un repaus de 1-2 zile după sosirea la tabăra de bază. Faza de aclimatizare la aceste altitudini poate dura circa o săptămână, timp în care nu trebuie făcute eforturi importante.

- Perioada de persistență a aclimatizării, utilă pentru ascensiune, durează între 1 și 4 săptămâni. Dincolo de această perioadă începe faza de degradare a organismului, care pierde progresiv forțele, capacitatea de efort scade și riscurile de epuizare cresc. Alimentația și hidratarea sunt insuficiente, scade masa musculară. Nu rămâneți mai mult de 8 nopți peste 6000 m, din care 4 nopți consecutive, fără a coborî la tabere inferioare. Antrenamentul fizic înainte de expediție nu previne MAM.

O bună strategie pentru a testa reacția organismului la hipoxia de mare altitudine este acea de a face un test la hipoxie înainte de a pleca într-o expediție, trekking sau voiaj la mare altitudine. Obiectivul este de a detecta sensibilitatea chemoreceptorilor la hipoxie. În prealabil trebuie făcută o ECG de efort, pentru a depista o eventuală maladie coronarică. Hipoxia se realizează prin inhalarea unui amestec de gaze cu 11% oxigen în azot (echivalent cu altitudinea de 4800 m). Efortul se realizează cu bicicleta ergometrică, la valori de circa 30% din VO2max în normoxie; practic, se menține o frecvență cardiacă stabilă între 130 și 150 /min. Testul constă în 4 faze succesive, fiecare de circa 4-5 min, și anume în repaus normoxie, repaus hipoxie, efort hipoxie, efort normoxie. Sunt înregistrați 3 parametri de bază; frecvența cardiacă, ventilația pulmonară totală, saturația arterială de oxigen(SaO2). În mod normal, desaturația în repaus (diferența SaO2 în normoxie/hipoxie) este de circa 11+ _ 4, iar desaturația de efort de 21+_5. Ceilalți parametri luați în considerație sunt răspunsul cardiac la efort în hipoxie și răspunsul ventilator la efort în hipoxie. Dacă 2 din acești parametri sunt anormali, persoana este considerată la risc de a face MAM, chiar sever. Dacă frecvența respiratoare la efort în hipoxie este crescută, se prezume că are o ventilație superficială cu o redusă ventilație alveolară. Alte elemente clinice care pot avea o semnificație de risc de MAM sunt; migrenele ; o greutate corporală crescută (un BMI mai mare de 27 la femei și de 22 la bărbați) care poate implica riscul de hipoventilație; antecedente de MAM sever. La aceste persoane se poate face profilaxia MAM cu acetazolamidă ( Diamox) atunci când nu se poate efectua o aclimatizare lentă. Acetazolamida, un inhibitor al anhidrazei carbonice, mimează starea de aclimatizare; facilitează excreția urinară de bicarbonați, reduce alcaloza respiratoare care are un efect depresor asupra stimulației respiratoare centrale (induce o acidoză intracelulară a chemoreceptorilor). Crește debitul sanguin cerebral și ventilația, are un efect diuretic, crește SaO2. A fost demonstrată eficacitatea sa asupra semnelor clinice de MAM (insomnie, cefalee) și de desaturație nocturnă, reducând incidența de MAM între 30-70% din cazurile studiate. Posologia recomandată este de 125 mg ( unii autori prescriu 250 mg) de 2 ori pe zi, dimineața și la prânz începând din ziua precedentă urcării (seara trebuie evitat din cauza diurezei nocturne). Unele studii făcute pe grupuri de alpiniști care au stat 3 săptămâni la 4846 m au arătat că tratamentul continuu cu Diamox pe toată această perioadă a prevenit pierderea de masă musculară și a permis prestații de efort mai bune decât un grup cu placebo. Aspirina poate avea un efect preventiv asupra cefaleei, în dozaj de 1,5 gr/ zi. Diureticele (Lasix, etc) pot provoca o creștere a hematocritului și a riscului de tromboze, hemoragii de retină, tulburări de echilibru. Corticoizii, beta-blocanții și antagoniștii de calciu nu au demonstrat nici un efect favorabil pentru profilaxia MAM. Spirolactona, care antagonizează efectul aldosteronului și reduce pierderea de potasiu, ar putea teoretic avea un rol în profilaxia MAM, dar până în prezent nu există date suficiente pentru a justifica folosirea acestui medicament. Hiperventilația voluntară poate fi utilă și ajută aclimatizarea. Completarea ei cu manevra de PEEP ( positive end expiratory pressure; presiune pozitivă la sfârșitul expirației), realizată prin expirații prelungite cu buzele întredeschise, poate crește saturația de oxigen (observații personale la tabăra 1 și 2, Everest 1992).

O pregătire fizică anterioară plecării la mare altitudine, în special cu exerciții anaerobice care vizează o creștere a capacității de VO2max, poate ameliora prestația sportivă la mare altitudine, deși nu previne MAM. Aceasta poate fi practicată numai de alpiniști cu o bună condiție fizică generală. O astfel de pregătire implică exerciții (alergare la deal, bicicletă, schi alpinism, etc ) care depășesc pragul anaerobic timp de 20-180 secunde, cu intervale de repaus scurte, de 30-60 sec. pentru a menține un nivel înalt de lactat, peste 6 milimoli/l. Exercițiile se repetă timp de o oră.

Este deasemeni importantă o pregătire psihică, în special în vederea escaladării unor vârfuri de peste 7000 m , sau care prezintă dificultăți tehnice. Scopul este acela de a crește capacitatea volitivă și de a spori conștiința de sine și de percepție a mediului înconjurător. Sunt foarte utile exercițiile de relaxare, de controlare a stresului și a fricii; deasemeni meditația, care dă o stare de conștiință maximă.

Trebuie ținut cont de faptul că un tratament profilactic al MAM nu poate preveni toate tulburările provocate de hipoxia de mare altitudine; deasemeni au fost numeroase cazuri de MAM sever în ciuda profilaxiei. Persoanele care vor să urce la altitudini mari trebuie să fie informate de problemele inerente mediului hipoxic și sfătuite în consecință să respecte regulile de aclimatizare. De obicei majoritatea cazurilor de MAM benign evoluează pozitiv și se rezolvă în decurs de 24-48 ore. În caz contrar, de evoluție a MAM benign către formele complicate, grave, de edem pulmonar sau edem cerebral, acțiunea trebuie decisă rapid, așa cum vom vedea la capitolele respective.

PATOLOGIA PROVOCATĂ DE HIPOXIA DE MARE ALTITUDINE

→ INTRODUCERE

→ HIPOXIA si raspunsurile fizilogice la hipoxie

→ Maladia acută de munte (MAM) - Maladie acută benignă de munte (MAM benignă) ←

→ Maladia acută de munte (MAM) - Edem pulmonar de altitudine (EPA)

→ Maladia acută de munte (MAM) - Edem cerebral de altitudine (ECA)

→ Maladia acută de munte (MAM) - Maladia tromboembolică de altitudine & Tulburări neurologice de altitudine

→ Maladia cronică de munte (maladia lui Monge), Infectiile la mare altitudine, Bibliografie

Informatiile apartin S.Ro.M.S - persoana contact: Dr. Mirela Vasilescu

Publicarea, reproducerea, modificarea, afisarea sau distribuirea materialelor (inclusiv a siglei/banner-ului) continute in website-ul MedicinaSportiva.Ro este permisa numai cu acordul scris al MedicinaSportiva.Ro.

Este permisa copierea strict pentru uzul personal al Utilizatorului, excluzand orice utilizare in scopuri publicitare, comerciale, etc - informatiile acestui site sunt puse la dispozitia Utilizatorului pentru documentare si acumulare de cunostinte, nu pentru a le prelua si comercializa.

Orice Utilizator poate include unul sau mai multe link-uri la website-ul medicinasportiva.ro - cu conditia de limitare doar la numele website-ului si a siglei/banner-ului - prin introducerea script-ului corespunzator oferit pe website; preluarea altor informatii necesita acordul MedicinaSportiva.Ro. Nu este permisa introducerea acestor link-uri pe website-uri cu continut ilegal, obscen sau ofensator sau in orice situatie in care ne este afectata reputatia.

S.Ro.M.S's web section is freely created and hosted on www.medicinasportiva.ro  -  according to Terms & Conditions

Sectiunea Societatii Romane de Medicina Sportiva este gazduita si administrata GRATUIT pe www.medicinasportiva.ro -  a se vedea Termeni si Conditii MedicinaSportiva.Ro