PATOLOGIA PROVOCATĂ DE HIPOXIA DE MARE ALTITUDINE

2- Edem pulmonar de altitudine (EPA)

Edemul pulmonar este o formă gravă, uneori fatală, a maladiei de altitudine, care se prezintă de obicei în primele zile de ascensiune rapidă fără aclimatizare la altitudini de peste 2500 m ( 63% din cazuri în primele 3 zile de expunere la hipoxie). Accesul cu mașina sau telefericul la mari altitudini, ca și exercițiul fizic intens, facilitează apariția maladiei. EPA poate apare și ulterior; 25% între a 4 și a 10 zi de sejur la altitudine; 12% între ziua a 11 și a 240. EPA poate surveni la tineri sănătoși, chiar antrenați fizic; există o susceptibilitate individuală, greu de prevăzut. Deasemeni există variații de la o ascensiune la alta; faptul de a nu fi suferit de MAM în timpul uneia sau mai multor ascensiuni nu înseamnă imunitate. Au fost multe cazuri de MAM, chiar sever, care au evoluat în EPA la altitudini deja atinse în precedență. Un caz clinic observat personal este foarte elocvent pentru aceste considerații. Urcasem la cabana Langefluh, 2846 m, deasupra localității Saas Fee din Elveția împreună cu un grup de prieteni, intenționând să urcăm cu schiurile pe Alphubel, 4206 m. Dormeam, când circa la ora 4,30 dimineța am fost treziți de strigăte care cereau ajutor. M-am dus imediat să văd despre ce este vorba; un tânăr alpinist din Milano era în stare de comă, respira zgomotos, cu mare dificultate, tușea ca și cum s-ar fi înecat continuu. Camarazii lui mi-au spus că bolnavul are 32 ani, este foarte antrenat, urcase de nenumărate ori fără probleme la altitudini de peste 3500 m. În seara precedentă se simțea bine, avea doar o ușoară rinită. La auscultație plămânul era invadat de lichid, cu raluri difuze în special la baze. Buzele cianotice, expectorație cu spumă, stare de comă vigilă. Am pus diagnosticul de edem pulmonar și edem cerebral de mare altitudine; am chemat urgent helicopterul care a ajuns după 30 minute, l-a luat la bord și l-a transportat la spitalul din Visp. După amiază, când am coborât de pe munte, m-am dus la spital să îl văd. Era deja destul de bine, conștient, fără semne de suferință respiratoare sau semne neurologice. Am discutat cazul cu medicul de la camera de gardă, destul de mirat ca și mine de situație; o MAM gravă care se instaurase la o altitudine relativ joasă, 2846 m. În acest caz este probabil că o infecție virală a căilor respiratoare provocase o creștere a permeabilității capilare, o retenție de lichid în plămâni, hipoxemie și succesiv edem pulmonar care a indus și un edem cerebral.

Simptomele EPA

EPA, ca și MAM benign, apare la indivizi în prealabil sănătoși care urcă rapid la mare altitudine, fac eforturi fizice, încep să prezinte simptome de MAM, nu totdeauna severe. Apoi încep să aibe dificultăți de respirație, senzație de lipsă de aer, astenie fizică, dureri toracice, tuse seacă inițial care se transformă în tuse cu expectorat alb fluid, uneori cu striaturi de sânge. Dispnea nocturnă este frecventă, simptomele de MAM benign (cefalea, greața, insomnia) sunt comune. În câteva ore situația evoluează cu tulburări respiratoare din ce în ce mai marcate, cianoză, comă și moarte.

Semnele EPA depind de stadiul de evoluție.

Cel mai precoce semne sunt, la auscultație, crepitațiile la bazele pulmonare. Acestea pot fi prezente și în absența de alte semne de EPA, fără o evoluție ulterioară gravă. Este probabil că în faza de aclimatizare un edem pulmonar incipient, subclinic, este frecvent. Frecvența cardiacă crește peste 120/min în 70% din cazurile studiate, frecvența respiratoare este peste 30/min, cianoza apare în 50% din cazuri. Presiunea pulmonară crește, pot apare semne de insuficiență ventriculară dreaptă ( la ECG, unda pulmonară ascuțită, deviere axială dreaptă). La radiografia toracică se văd opacități difuze în ambii plămâni, cu semne de stază în vasele pulmonare; de obicei cadrul radiologic este mai alterat decât rezultă din examenul obiectiv al plămânilor. Presiunea arterială de oxigen( PaO2) și saturația (SaO2) sunt mai scăzute decât cele corespunzătoare altitudinii. Cateterismele cardiace au găsit în toate cazurile de EPA o presiune crescută în artera pulmonară, comparativ cu indivizii sănătoși la aceași altitudine.

Factorii favorizanți de instalare a EPA sunt marea altitudine, frigul, exercițiul fizic intens, deshidratarea și mai ales viteza prea mare de ascensiune.

Acești factori acționează prin creșterea presiunii în artera pulmonară și agravarea hipoxiei celulare.

Factori predispozanți

Tinerii sunt mai sensibili la hipoxie. Există o susceptibilitate individuală la hipoxie, probabil determinată genetic. Un test la hipoxie poate revela la indivizii susceptibili de EPA o desaturare majoră la efort în hipoxie.

Diagnosticul diferențial se face cu insuficiența cardiacă stângă și edemul cardiogen, tromboze pulmonare, dar mai ales cu pneumonii bacterice sau virale.

Regula de aur la altitudine este că în caz de tulburări respiratoare importante trebuie luat în considerație un edem pulmonar de altitudine și acționat rapid ca atare. Diagnosticul diferențial între un EPA și o pneumonie este aproape imposibil de făcut în condiții de teren; uneori poate exista o pneumonie precedentă instalării EPA.

Fiziopatologia EPA

Nu există încă o explicație definitivă a mecanismelor de producere a EPA. Se poate presupune că există un mecanism fiziopatologic comun atât în MAM benign cât și în EPA, anume retenția hidrică și tulburările de permeabilitate – maladia edematoasă de altitudine. Alte mecanisme, specifice edemului pulmonar de altitudine, pot fi vazoconstricția pulmonară hipoxică și ruptura capilarelor alveolare (teoria hemodinamică). Volumul circulator sanguin intra-pulmonar crește, făcând parte din retenția hidrică globală (crește volumul plasmatic, scade diureza), probabil printr-o creștere a secreției de hormon antidiuretic și/ sau aldosteron. Efectele lor nu sunt compensate de creșterea peptidului atrial natriuretic. Au fost descrise leziuni ale membranei alveolo-capilare, datorate hipoxiei și unor mediatori care declanșează procese inflamatoare( leucotrieni, histamina, bradichinine, endorfine). Înfine, unii autori au găsit că în leziuni cerebrale hipoxice se poate declanșa un edem pulmonar ( edem pulmonar neurogen), din cauza unei stimulări masive simpatice de origine centrală.

Profilaxia EPA

Se poate considera EPA ca o evoluție sau o complicație a MAM benign. Deci, dacă se iau precauțiile de prevenire a MAM benign printr-o ascensiune lentă, se previne și EPA. Odată ajunși la altitudine, este necesar un repaus de 2 sau 3 zile. Informarea înainte de plecarea în trekking sau expediție este importantă; participanții trebuie să înțeleagă că perioada de aclimatizare este indispensabilă și că nu există medicamente care să o înlocuiască. Medicamentele folosite nu au dat rezultatele sperate. Unii autori au folosit betastimulanți ( salmeterol), care facilitează transportul transepitelial de sodiu și apă în alveole și căile respiratoare.

Terapia EPA

Este indispensabilă evacuarea rapidă a bolnavului la altitudini inferioare, de 500-1000 m. Administrarea de oxigen la primele semne de edem pulmonar este utilă, dar nu trebuie să întârzie coborârea. Se administrează oxigen 6-9 l/min în primele ore, apoi 2-4 l/min dacă există o îmbunătățire. Dacă oxigenul nu este disponibil, o alternativă eficace este sacul portabil hiperbaric. Există mai multe modele disponibile, unul din cele mai evoluate este fabricat de firma franceză CERTEC. Sacul are circa 4,5 kg și este ușor de transportat și folosit, permițând o creștere a presiunii de 220 mbar, echivalentul unei coborâri de 2300-3300 m. Operatorii trebuie să pompeze aer cu un ritm de 10/min pentru a menține presiunea și a reînoi aerul. Sacul hiperbaric trebuie folosit numai în caz de MAM sever, edem pulmonar sau edem cerebral. Comparat cu oxigenoterapia, efectul asupra SaO2 este similar, deasemeni ameliorarea clinică este comparabilă. Sacul hiperbaric produce o scădere a concentrării de hemoglobină, probabil printr-o mobilizare importantă a lichidelor extravasculare. Timpul util de recompresiune este de o oră ; dacă e necesar terapia poate fi continuată, până când bolnavul poate începe să coboare pe picioarele proprii. Bolnavul trebuie ținut în poziție declivă, cu capul mai sus, pentru a facilita respirația în caz de dispnee. Ventilația cu presiune pozitivă la sfârșitul expirației poate fi utilă, crescând PaO2, dar diminuează fluxul venos jugular cu risc de edem cerebral. O manevră utilă în caz de edem grav cu invazie de lichid în căile aeriene este de a pune bolnavul în genunchi, cu capul în jos, în timp ce o persoană apasă pe abdomen.

Diureticele sunt, în general, inutile deoarece pot provoca sau spori o deshidratare extracelulară cu creșterea în consecință a hematocritului, creșterea vâscozității sângelui și înrăutățirea perfuziei capilare. Pot fi folosite doar în situații de mare urgență, de ex. edem fulgerător, sau când coborârea este imposibilă și oxigenul e absent. Se folosește furosemid injectabil, 20-40 mg, eventual repetat; trebuie prevenită deshidratarea.

Corticoizii, care inhibă sinteza derivaților de acid arahidonic, sunt utili dacă sunt administrați precoce; cel mai folosit este dexametazonul în doză de 8 mg im sau iv, apoi 4 mg la fiecare 6 ore.

Inhibitorii de calciu scad tensiunea în artera pulmonară, cresc SaO2 și ameliorează starea clinică. Se folosește nifedipină 20 mg sublingual + 20 mg retard. Deoarece pot provoca hipotensiune, pacientul trebuie monitorizat.

Inhibitorii de fosfodiesterază tip 5 ( vazodilatatori folosiți în tulburări de erecție) sunt eficace în hipertensiunea pulmonară, ameliorează saturația de oxigen, fără să producă hipotensiune sistemică. A fost folosit sildenafilul( Viagra) în doze de 40-50 mg de 3 ori pe zi.

PATOLOGIA PROVOCATĂ DE HIPOXIA DE MARE ALTITUDINE

→ INTRODUCERE

→ HIPOXIA si raspunsurile fizilogice la hipoxie

→ Maladia acută de munte (MAM) - Maladie acută benignă de munte (MAM benignă)

→ Maladia acută de munte (MAM) - Edem pulmonar de altitudine (EPA) ←

→ Maladia acută de munte (MAM) - Edem cerebral de altitudine (ECA)

→ Maladia acută de munte (MAM) - Maladia tromboembolică de altitudine & Tulburări neurologice de altitudine

→ Maladia cronică de munte (maladia lui Monge), Infectiile la mare altitudine, Bibliografie

Informatiile apartin S.Ro.M.S - persoana contact: Dr. Mirela Vasilescu

Publicarea, reproducerea, modificarea, afisarea sau distribuirea materialelor (inclusiv a siglei/banner-ului) continute in website-ul MedicinaSportiva.Ro este permisa numai cu acordul scris al MedicinaSportiva.Ro.

Este permisa copierea strict pentru uzul personal al Utilizatorului, excluzand orice utilizare in scopuri publicitare, comerciale, etc - informatiile acestui site sunt puse la dispozitia Utilizatorului pentru documentare si acumulare de cunostinte, nu pentru a le prelua si comercializa.

Orice Utilizator poate include unul sau mai multe link-uri la website-ul medicinasportiva.ro - cu conditia de limitare doar la numele website-ului si a siglei/banner-ului - prin introducerea script-ului corespunzator oferit pe website; preluarea altor informatii necesita acordul MedicinaSportiva.Ro. Nu este permisa introducerea acestor link-uri pe website-uri cu continut ilegal, obscen sau ofensator sau in orice situatie in care ne este afectata reputatia.

S.Ro.M.S's web section is freely created and hosted on www.medicinasportiva.ro  -  according to Terms & Conditions

Sectiunea Societatii Romane de Medicina Sportiva este gazduita si administrata GRATUIT pe www.medicinasportiva.ro -  a se vedea Termeni si Conditii MedicinaSportiva.Ro