Modificări ale coloanei vertebrale la sportivi - aspecte radioimagistice

Anne-Marie Zamfir
Institutul Naţional de Medicină Sportivă, Bucureşti

Varietatea şi multitudinea ramurilor sportive, numarul mare de tineri care le practică, precum şi solicitările deosebite, impuse astăzi în vederea obţinerii performanţelor, au dus la apariţia unei patologii specifice unor discipline sportive.

Datele statistice indică o strânsă interdependenţă între numărul şi felul traumatismelor sportive şi caracteristicile disciplinelor sportive. Tipul de efort, caracteristicile sale biomecanice, echipamentul şi aparatura folosite, condiţiile de mediu şi organizatorice în care se desfăşoară pregătirea sportivă sau concursurile sunt principalele cauze care fac să varieze procentajul de traumatisme sportive, localizarea şi felul lor.

Există factori predispozanţi individuali importanţi în apariţia modificărilor coloanei vertebrale la sportivi: variaţii filogenetice de dezvoltare a coloanei-cranială sau caudală, spina bifidă ocultă, spondiloliza şi spondilolistezisul congenitale.

Frecvent întâlnită este sacralizarea vertebrei L5 care reprezintă dezvoltarea exagerată a apofizelor transverse ale lui L5, care iau caracter de aripioare sacrate: iau contact cu oasele iliace sau cu sacrul, iar corpul vertebral poate fi unit cu corpul lui S1.

Spina bifidă ocultă, de obicei descoperire radiologică întamplătoare, reprezintă dehiscenţa  arcului posterior vertebral. 25-35% din adulţi prezintă spina bifidă, frecvent la S1.

Radiologic,cel mai frecvent se evidenţiază o transparenţă mediaă liniară sau mai largă,cu lamele vertebrale îndepărtate între ele sau care lipsesc complet.

Spondiloliza reprezintă o soluţie de continuitate la nivelul istmului vertebral ce determină separarea corpului vertebral împreună cu apofizele transverse şi apofizele articulare superioare de lamele vertebrale împreună cu apofizele articulare inferioare şi apofiza spinoasă. Determină dureri rahidiene de ordin static, fiind frecvent unilaterală.

Se evidenţiază cel mai bine pe radiografii ale coloanei în incidenţă ¾, tehnica Kovacs: configuraţia jumatăţii arcului posterior se compară cu un « catelus ».Istmul alungit sau fracturat duce la imaginea de căţel cu gât lung sau căţel cu zgardă. Uneori spondiloliza se evidenţiază numai când se complică cu spondilolistezisul. Discul vertebral subjacent leziunii este îngustat, suferă în timp modificări degenerative, mai ales la sportivi, unde solicitările coloanei sunt mari.

Depistarea unei spondilolize cu spondilolistezis la un sportiv de performanţă, cu sau fără semne clinice, ridică probleme medico-legale: poate continua activitatea sportivă, există pericolul unor complicaţii grave, sunt necesare radiografii ale coloanei la debutul activităţii sportive, ca teste screening eliminatorii, cine are dreptul de a decide întreruperea activităţii competiţionale, în condiţiile în care există precedente-sportivi cu performanţe extraordinare, multiplii campioni mondiali care aveau spondilolistezis fără semne clinice asociate, cărora li s-a permis să facă sport de performanţă, este  necesara o legislaţie care să permită sportivului asumarea riscului în ciuda indicaţiilor medicale,etc.

Pentru a determina caracterul congenital sau post traumatic al spondilolistezisului sunt necesare  radiografii efectuate la începutul activităţii sportivă, la o vârstă fragedă.

Am avut un caz de spndiloliză cu spondilolistezis la o gimnastă de 7  ani, care nu prezenta nici un semn clinic de suferinţă vertebrală, descoperirea fiind întâmplătoare. Alunecarea anterioară a corpului vertebral L5 era mică, de 4 mm, confirmată IRM.

Anomaliile coloanei vertebrale enunţate anterior au fost descoperite radiologic la sportivi care prezentau lombalgie, în special de efort. În gimnastică şi lupte, unde antrenamentele încep la o vârstă fragedă, se identifică o frecvenţă crescută a modificărilor coloanei vertebrale, « durerile de spate » apar însă mai frecvent la cei cu anomalii ale coloanei vertebrale. Într-un mic studiu efectuat în INMS, în care s-au efectuat radiografii ale coloanei dorso-lombare unui lot de 18 gimnaste cu vârste cuprinse între 12-14 ani, pentru selecţie secundară, am constatat: sacralizarea lui L5 la o gimnastă, spina bifidă ocultă S1 la trei gimnaste, fără ca vreuna dintre ele să prezinte semne de suferinţă lombară.

Modificările coloanei vertebrale, specifice activiăţii sportive cuprind leziunile traumatice ale coloanei, afecţiuni datorate microtraumatismelor şi afecţiuni cronice, sechele ale micro- şi macrotraumatismelor.

Majoritatea leziunilor asociate cu activitatea sportivă implică extremităţile corpului (65%) - leziuni acute sau cronice ale membrelor. Aproximativ 5% din leziunile acute afectează coloana vertebrală. Din totalul fracturilor, fracturile coloanei reprezintă în jur de 0,5-1%. Înotul, călăria şi paraşutismul furnizează procentul cel mai mare de fracturi ale coloanei. Sportul reprezintă a patra cauză a fracturilor coloanei vertebrale şi a doua cauză a paraliziilor asociate.

În INMS nu au fost întâlnite cazuri de traumatisme vertebrale soldate cu fracturi, specifice serviciului de urgenţă, de aceea va fi prezentat decât un singur caz de factura de vertebră cervicală C1-C2, la un rugbyst, tratată chirurgical, cu material de osteosinteză.

În traumatismele vertebrale cu suferinţă neurologică examinarea prin rezonanţă magnetică nucleară (IRM) arată afectarea medulară, cauza compresivă osoasă sau discală, leziunile ligamentare asociate, stabilitatea focarului lezional, dar nu vizualizează fragmentele osoase mici şi nici breşele durale.

În urgenţă, IRM, alături de radiologia standard, sunt examene de elecţie. Computer-tomografia este examenul preferat în efectuarea bilanţului osos, mai ales în fracturile de arc posterior vertebral, fracturi cu fragmente de corp vertebral detaşate intracanalar si hematoame acute.

Afecţiunile datorate microtraumatismelor includ leziuni de suprasolicitare provocate de agenţi traumatici de intensitate mică,dar frecvent repetaţi, care depăşesc potenţialul de regenerare al ţesuturilor în cauză şi care produc microleziuni anatomice. De exemplu, la nivelul suprafeţelor articulare, compresiunile mici, dar frecvente, produc edeme ale cartilajelor, urmate de erodarea acestora şi necrozarea ţesutului osos spongios subjacent.

Simptomatologia acestor afecţiuni constă în apariţia durerilor legate de efortul fizic, dureri cu caracter progresiv, deşi au şi perioade de remisiune.

Microtraumatismele repetate reprezentate de tracţiuni pe inserţiile ligamentelor interspinoase şi frecarea vârfurilor apofizelor spinoase prin extensii şi rotaţii exagerate ale coloanei vertebrale duc la o afecţiune ce debuteazş ca o apofizitş interspinoasă - leziuni ale ligamentelor interspinoase şi ale inserţiilor osoase ale acestora şi mai apoi leziuni de tip artrozic la nivelul suprafeţelor articulaţiilor interspinoase, determinând maladia Baastroup sau neoartroza interspinoasă.

 Boala afectează frecvent sportivii ce practică sporturile nautice, în special caiac-canoe şi săriturile în apă. Am întâlnit-o şi la gimnaşti şi fotbalişti. Clinic se manifestă prin dureri la nivelul apofizelor spinoase, în special în regiunea dorso-lombară,dureri accentuate de extensia coloanei şi de palparea apofizelor spinoase. Radiologic, pe radiografia de profil se constată: latirea apofizelor spinoase, cu venirea în contact a suprafeţelor vecine, pe radiografia de faţă, neoarticulaţii cu procese de artroza, între două apofize spinoase vecine, apofiza superioară având o adâncitură în formă de ,,V” întors în care tinde să patrund marginea superioară a apofizei inferioare.

Evoluţia acestei afecţiuni e lentă, cu perioade de acutizări şi de remisiune, ceea ce permite continuarea activităţii sportive.

La sportivi e mai frecvent întâlnită la cei ce practică gimnastică, atletismul şi jocurile sportive.

Apare la copii, în perioada de creştere, cel mai frecvent între 12-15 ani. Afectează în special coloana vertebrala 

Există şi forma dorso-lombara a maladiei, asociată mai frecvent cu traumatismele şi cu durerile de spate. Apare la sportivi ce practică gimnastica, fotbalul, tenisul.

Radiologic se evidenţiazşă modificări caracteristice: noduli Schmorl anomalii de conformaţie ale corpurilor vertebrale, modificări ale listelului marginal anterior, cifoza rotundă. Nodulii Schmorl - herniile intraspongioase - apar prin prolabarea de ţesut discal favorizată de soluţii de continuitate ale plăcii cartilaginoase de acoperire a corpului vertebral. Nodulii determină zone de atrofie prin presiune, traduse radiologic prin adâncituri circumscrise ale contururilor corpurilor vertebrale, delimitate uneori de un lizereu opac fin. Uneori, nodulii herniari pot crea lipsuri de substanţă la nivelul unghiurilor anterioare ale corpurilor vertebrale sau dislocari ale unor porţiuni din creasta osoasă marginală, cu aspect radiologic de traiecte de fractură. Corpul vertebral în jumatatea anterioară e uşor redus în înălţime, în fazele iniţiale, apoi reducerea în înălţime poate fi considerabilă. Platourile vertebrale sunt neregulate, condensate. Maladia îşi încetează evoluţia la terminarea creşterii organismului. Consecinţele după această perioadă constau în apariţia artrozei deformante în special la nivelul vertebrelor T7-T10.

Descoperirea maladiei la un sportiv în creştere implică încetarea activităţii sportive şi tratament de urgenţă pentru stabilizarea coloanei vertebrale.

Afecţiunile cronice la sportivi sunt rezultatul acţiunii în timp a unor micro- şi macrotraumatisme la nivelul unor ţesuturi sau formaţiuni anatomice ce prezintă şi alte afecţiuni preexistente (reumatism, boli dismetabolice, etc.). Nu se poate preciza exact rolul factorilor ce intervin în activitatea sportivă deoarece aceste afecţiuni se întâlnesc şi la indivizii ce nu fac sport.

Există puţine studii privind corelaţia activitate sportivă – modificări degenerative ale coloanei vertebrale.

Fotbalul este incriminat în unele studii de apariţia modificărilor degenerative ale coloanei lombare, predominant inferior. Halterele, fotbalul şi gimnastica pot determina modificări degenerative spinale prin traumatisme directe cât şi prin inducerea unor tulburări de creştere vertebrale. Într-un studiu pe gemeni monozigoţi, Battie şi colaboratorii (1995) au demonstrat importanţa factorului genetic în apariţia degenerărilor discale la cei cu activitate sportivă. Am inclus în cadrul afecţiunilor cronice sechele ale macro- şi microtraumatismelor afecţiunile discului intervertebral, spondiloliza şi spondilolistezisul traumatice şi modificările de statica vertebrală.

Structurile discale, în special nucleul pulpos, pot suferi alterări însoţite de dislocarea lor parţială, care se poate produce spre corpul vertebrelor vecine – hernii intraspongioase, sau spre regiunile care înconjoară discul. Leziunea iniţială constă în separarea platoului cartilaginos hialin de corpul vertebral adiacent. ,,Stresurile “ următoare duc la fisurarea şi slăbirea inelului fibros discal. Consecutiv, are loc protruzia nucleului pulpos, printre fibrele rupte ale inelului, cel mai frecvent în porţiunea postero-laterală. Herniile de disc, cel mai frecvent posterioare se manifestă radiologic prin semne indirecte, de probabilitate, alcătuind ,,triada Barr”: scolioza, reducerea lordozei cervicale sau lombare şi micşorarea în înălţime a spaţiului intervertebral. Mai rar, în unele forme recente, prezenţa nucleului herniar în vecinătatea unghiurilor posterioare ale vertebrelor poate produce demineralizarea sau atrofia prin presiune a acestora. Diagnosticul de hernie de disc se stabileşte cu cretitudine prin CT sau IRM. Hernia discală mediană şi/sau paramediană subligamentară, prezenta în 80% din cazurile întâlnite în practică, apare la IRM ca un debord discal asimetric paramedian, situat în contact cu discul de origine, ce poate comprima rădăcina nervoasă vecină la emergenţa ei din sacul dural, radacina având acelaşi număr cu cel al discului Degenerarea discală are ca manifestare radiologică pregnanţa osteofitoză, consecinţa a degenerării inelului fibros marginal, care suferă tracţiuni neobişnuite la locul de inserţie pe corpul vertebral, datorită solidarităţii lui cu aparatul ligamentar vecin. Osteofitele produc deformări prin exces de os ale unghiurilor vertebrale. Frecvenţa lor e mare la nivelul regiunilor intens solicitate: cervicală şi lombară. Degenerarea discală se traduce în unele cazuri prin diminuarea înălţimii spaţiului intervertebral. În etapele evolutive avansate, procesul degenerativ se  extinde la nivelul plăcii cartilaginoase de acoperire realizând aspectul radiologic de osteocondroză vertebrală: diminuarea în înălţime a spaţiului intervertebral şi condensarea prin osteoscleroză a platourilor vertebrale adiacente, care capătă şi contururi neregulate. În cazuri mai rare apar calcificări discale.

Scolioza este o curbură laterală a coloanei vertebrale în plan frontal, mai mare de 10 grd. E o deformare complexă, evolutivă, care cuprinde şi rotaţia corpurilor vertebrale.
Cifoza e o înclinare anterioară, în plan sagital, a coloanei. Există o cifoză fiziologică de 20-40grd. Poate fi rotundă - în maladia Scheuermann, sau unghiulară - în traumatisme care afectează de obicei un corp vertebral sau, mai rar la sportiv, consecinţa discitelor. Scoliozele se întâlnesc frecvent în sporturile care solicită inegal unele parţi ale corpului, ca de exemplu în tenis, unde membrul superior drept (la dreptaci) sau stâng (la stângaci) este mai intens solicitat, comparativ cu celălalt, dezvoltarea inegală a musculaturii membrului superior şi a centurii scapulare determinând solicitarea asimetrică a coloanei, cu tulburări de statică consecutive. Încărcarea asimetrică a trunchiului şi umerilor apare şi la aruncătorii cu suliţa, scolioză fiind o modificare frecvent întâlnită la aceştia. În gimnastică am întâlnit destul de frecvent scolioze ale sportivilor, de obicei moderate. Unii autori susţin că acestea se datoresc suprasolicitării coloanei vertebrale în perioada de creştere a organismului, extrem de vulnerabilă.

Concluzii: Accidentele traumatice la sportivi prezintă o serie de caracteristici ce pot să le deosebească, în unele privinţe, de restul accidentelor:
- se produc la grupe de vârsta tinere, la indivizi cu un potenţial biologic crescut şi care nu prezintă afecţiuni associate, de ordin local sau general;
- mecanismele de producere şi formele anatomo-clinice au o oarecare specificitate, în funcţie de disciplina sportivă ;
- diagnosticul trebuie să fie precoce, tratamentul intensiv şi complex, pentru recuperarea cât mai rapidă a sportivului, în vederea reluării activităţii competiţionale.
În cadrul Institutului Naţional de Medicina Sportivă Bucureşti (INMS) se efectuează controale medicale periodice sportivilor de performanţa. Examenul radiologic e indicat ori de câte ori simptomatologia clinică o impune, cel mai frecvent după traumatisme sau când apar modificări de suprasolicitare. La nivelul coloanei vertebrale am pus în evidenţă la aceşti sportivi modificări radiologice diverse, dintre cele expuse anterior. Uneori, pentru confirmarea diagnosticului sau completarea lui am apelat la examinări suplimentare ale coloanei vertebrale: CT, IRM, mielografie etc., efectuate în clinici din Bucureşti.

În anul 2000 s-au efectuat în INMS radiografii ale coloanei vertebrale unui număr de 158 de sportivi din cei 731 care au necesitat radiografii ale diferitelor segmente ale scheletului, în circuitele medicale. În anul 2001 au fost 92 de sportivi care au efectuat radiografii ale coloanei din totalul de 463 cărora li s-a indicat efectuarea unei radiografii. Se constată că în aceşti ani ponderea afecţiunilor coloanei vertebrale a fost de 20%, respectiv 21% din totalul afecţiunilor care au necesitat control radiologic. Modificările de statică vertebrală, anomaliile congenitale ale coloanei, modificările degenerative discale sunt cel mai frecvent întâlnite (în anii 2000-2001 în INMS frecvenţa cea mai mare fiind la fotbal- 3,39%, atletism- 3,1%,gimnastica- 2,9%,tenis- 2,6%).
Traumatismele grave, cu leziuni importante vertebro-medulare, nu sunt examinate în INMS datorită situaţiilor de urgenţă ce presupun transportul şi tratamentul de urgenţă în spital.