ARTICOLE
DE ORIENTARE
Modificări
ale coloanei vertebrale la sportivi - aspecte radioimagistice
Anne-Marie
Zamfir
Institutul
Naţional de Medicină Sportivă, Bucureşti
Rezumat.
Există factori predispozanţi individuali cu importanţă în
apariţia modificărilor coloanei vertebrale la sportivi - variaţiile
filogenetice de dezvoltare a coloanei, cranială sau caudală (dintre
care cel mai frecvent întalnită a fost sacralizarea vertebrei
L5), spina bifidă ocultă S1 si L5, spondiloliza şi spondilolistezisul
congenitale – care, modificând biomecanica coloanei
vertebrale,
favorizează leziunile degenerative într-o proporţie mai mare
decât la sportivii fără anomalii ale coloanei
vertebrale.Modificările coloanei vertebrale la sportivi sunt grupate
în leziuni traumatice (osoase, ligamentare, discale, medulare
şi
ale părţilor moi paravertebrale), afecţiuni datorate
microtraumatismelor (maladia Baastroup, epifizita vertebrală
Scheuermann) şi afecţiuni cronice, sechele ale macro- şi micro
–traumatismelor (afecţiuni ale discului, spondiloliza şi
spondilolistezisul traumatice şi modificări de statică vertebrală)
evidenţiate prin imagini radiologice, computer tomografice(CT) şi prin
rezonanţă magnetică (IRM) ale sportivilor examinaţi în
Insitutul
Naţional de Medicină Sportivă.
Cuvinte
cheie:
coloana
vertebrală, sportivi, radioimagistică. Varietatea
şi
multitudinea ramurilor sportive, numarul
mare de tineri care le practică, precum şi solicitările deosebite,
impuse astăzi în vederea obţinerii performanţelor, au dus la
apariţia unei patologii specifice unor discipline sportive.
Datele
statistice
indică o strânsă interdependenţă
între numărul şi felul traumatismelor sportive şi
caracteristicile disciplinelor sportive. Tipul de efort,
caracteristicile sale biomecanice, echipamentul şi aparatura folosite,
condiţiile de mediu şi organizatorice în care se desfăşoară
pregătirea sportivă sau concursurile sunt principalele cauze care fac
să varieze procentajul de traumatisme sportive, localizarea şi felul
lor.
Există
factori
predispozanţi individuali importanţi
în apariţia modificărilor coloanei vertebrale la sportivi:
variaţii filogenetice de dezvoltare a coloanei-cranială sau caudală,
spina bifidă ocultă, spondiloliza şi spondilolistezisul congenitale.
Varianta
cranială cuprinde: - coasta
cervicală-apofiza transversă lungă la C7
- coasta
XII scurtă
sau lipsă
- L4 cu apofize
transverse foarte scurte
- sacralizare L5
(sacru cu 6 vertebre)
- vertebra sacrată
cu tendinţă la caudalizare.
Varianta
caudală cuprinde: - apofiza
transversă
scurtă la C7
- coasta XII lungă
- coasta
sau
apendice costiform la L1
- apofize transverse
lungi la L4,ca şi la L5
- lombalizare S1
- sacralizarea primei vertebre coccigiene.
Frecvent
întâlnită este sacralizarea
vertebrei L5 care reprezintă
dezvoltarea exagerată a apofizelor transverse ale lui L5, care iau
caracter de aripioare sacrate: iau contact cu oasele iliace sau cu
sacrul, iar corpul vertebral poate fi unit cu corpul lui S1.
Exista 6
grade de
sacralizare a vertebrei L5: - mărirea
de volum a
apofizei transverse;
- mărirea de volum a
apofizei transverse, cu posibilitatea de contact a uneia cu aripioara
sacrată;
- contact articular
al apofizelor transverse L5, mărite, cu aripioara sacrată;
- fuziune intimă cu
aripioara sacrată şi cu osul iliac a unei apofize transverse L5 şi a
părţii corespunzatoare a corpului vertebral. Sacralizarea fiind
unilaterală determină scolioza;
- idem IV, dar bilateral.
Între
L5 şi S1 se vede doar o linie mai clară pe locul discului. L5
încorporată în sacru,fără a se mai cunoaşte discul.
Consecinţa biomecanică a sacralizării este ca eforturile şi oboseala nu
mai sunt repartizate în mod egal la două discuri L5-S1 şi
L4-L5,
mişcarea de balama fiind în discul L4-L5, care în
timp
suferă modificări degenerative.
Spina
bifidă ocultă, de obicei descoperire radiologică
întamplătoare,
reprezintă dehiscenţa
arcului
posterior vertebral. 25-35% din adulţi prezintă spina bifidă, frecvent
la S1. Radiologic,cel
mai frecvent se evidenţiază o transparenţă mediaă liniară sau mai
largă,cu lamele vertebrale îndepărtate între ele
sau care
lipsesc complet.
Spondiloliza
reprezintă o soluţie de continuitate la nivelul istmului vertebral ce
determină separarea corpului vertebral împreună cu apofizele
transverse şi apofizele articulare superioare de lamele vertebrale
împreună cu apofizele articulare inferioare şi apofiza
spinoasă.
Determină dureri rahidiene de ordin static, fiind frecvent unilaterală.
Se
evidenţiază cel mai bine pe radiografii ale coloanei în
incidenţă
¾, tehnica Kovacs: configuraţia jumatăţii arcului posterior
se
compară cu un « catelus ».Istmul
alungit sau
fracturat duce la imaginea de căţel cu gât lung sau căţel cu
zgardă. Uneori spondiloliza se evidenţiază numai când se
complică
cu spondilolistezisul. Discul vertebral subjacent leziunii este
îngustat, suferă în timp modificări degenerative,
mai ales
la sportivi, unde solicitările coloanei sunt mari. Spondilolistezisul reprezintă
alunecarea înainte a corpului
vertebral ce prezintă
spondiloliza la nivelul ambelor istmuri interarticulare sau alterarea
dispozitivului de fixare la nivelul apofizelor articulare sau asocierea
celor două cauze. Sediul frecvent este la nivelul ultimelor vertebre
lombare, 94% la nivelul L4 şi L5. Radiografia coloanei vertebrale de
profil ne furnizează maxim de informaţie asupra spondilolistezisului
iar cea în incidenşa ¾ cu dublă oblicitate, asupra
cauzelor. Radiografiile
în ortostatism sunt de preferat deoarece alunecarea
vertebrală se
accentuează. Aprecierea gradului dislocării vertebrale se face după
schema Ulmann. Depistarea
unei spondilolize cu spondilolistezis la un sportiv de performanţă, cu
sau fără semne clinice, ridică probleme medico-legale: poate continua
activitatea sportivă, există pericolul unor complicaţii grave, sunt
necesare radiografii ale coloanei la debutul activităţii sportive, ca
teste screening eliminatorii, cine are dreptul de a decide
întreruperea activităţii competiţionale, în
condiţiile
în care există precedente-sportivi cu performanţe
extraordinare,
multiplii campioni mondiali care aveau spondilolistezis fără semne
clinice asociate, cărora li s-a permis să facă sport de performanţă,
este
necesara
o legislaţie care să permită sportivului asumarea riscului în
ciuda indicaţiilor medicale,etc.
Pentru
a determina caracterul congenital sau post traumatic al
spondilolistezisului sunt necesare
radiografii
efectuate la începutul activităţii sportivă, la o
vârstă
fragedă.
Am
avut un
caz de
spndiloliză cu spondilolistezis la o
gimnastă de 7
ani,
care nu prezenta nici un semn clinic de suferinţă vertebrală,
descoperirea fiind întâmplătoare. Alunecarea
anterioară a
corpului vertebral L5 era mică, de 4 mm, confirmată IRM. Anomaliile
coloanei vertebrale enunţate anterior au fost descoperite radiologic la
sportivi care prezentau lombalgie, în special de efort.
În
gimnastică şi lupte, unde antrenamentele încep la o
vârstă
fragedă, se identifică o frecvenţă crescută a modificărilor coloanei
vertebrale, « durerile de spate »
apar însă
mai frecvent la cei cu anomalii ale coloanei vertebrale.
Într-un
mic studiu efectuat în INMS, în care s-au efectuat
radiografii ale coloanei dorso-lombare unui lot de 18 gimnaste cu
vârste cuprinse între 12-14 ani, pentru selecţie
secundară,
am constatat: sacralizarea lui L5 la o gimnastă, spina bifidă ocultă S1
la trei gimnaste, fără ca vreuna dintre ele să prezinte semne de
suferinţă lombară. Modificările
coloanei vertebrale, specifice activiăţii sportive cuprind
leziunile
traumatice ale coloanei, afecţiuni datorate microtraumatismelor şi
afecţiuni cronice, sechele ale micro- şi macrotraumatismelor.
Majoritatea
leziunilor asociate cu activitatea sportivă implică extremităţile
corpului (65%) - leziuni acute sau cronice ale membrelor. Aproximativ
5% din leziunile acute afectează coloana vertebrală. Din totalul
fracturilor, fracturile coloanei reprezintă în jur de 0,5-1%.
Înotul, călăria şi paraşutismul furnizează procentul cel mai
mare
de fracturi ale coloanei. Sportul reprezintă a patra cauză a
fracturilor coloanei vertebrale şi a doua cauză a paraliziilor
asociate.
În
INMS nu au fost întâlnite cazuri de traumatisme
vertebrale
soldate cu fracturi, specifice serviciului de urgenţă, de aceea va fi
prezentat decât un singur caz de factura de vertebră
cervicală
C1-C2, la un rugbyst, tratată chirurgical, cu material de osteosinteză.
Ca
o clasificare generală, menţionăm în cadrul leziunilor
traumatice ale
coloanei : - leziuni
osoase
- ligamentare şi
discale
- leziuni traumatice medulare
- leziuni ale
părţilor moi paravertebrale.
În
traumatismele vertebrale cu suferinţă neurologică examinarea prin
rezonanţă magnetică nucleară (IRM) arată
afectarea medulară, cauza compresivă osoasă sau discală, leziunile
ligamentare asociate, stabilitatea focarului lezional, dar nu
vizualizează fragmentele osoase mici şi nici breşele durale.
În
urgenţă, IRM, alături de radiologia standard, sunt examene de elecţie.
Computer-tomografia este examenul
preferat în efectuarea bilanţului osos, mai ales în
fracturile de arc posterior vertebral, fracturi cu fragmente
de corp vertebral detaşate intracanalar si hematoame acute.
Afecţiunile
datorate microtraumatismelor includ leziuni de
suprasolicitare
provocate de agenţi traumatici de intensitate mică,dar frecvent
repetaţi, care depăşesc potenţialul de regenerare al ţesuturilor
în cauză şi care produc microleziuni anatomice. De exemplu,
la
nivelul suprafeţelor articulare, compresiunile mici, dar frecvente,
produc edeme ale cartilajelor, urmate de erodarea acestora şi
necrozarea ţesutului osos spongios subjacent. Simptomatologia
acestor afecţiuni constă în apariţia durerilor legate de
efortul
fizic, dureri cu caracter progresiv, deşi au şi perioade de remisiune.
Microtraumatismele
repetate reprezentate de tracţiuni pe inserţiile ligamentelor
interspinoase şi frecarea vârfurilor apofizelor spinoase prin
extensii şi rotaţii exagerate ale coloanei vertebrale duc la o
afecţiune ce debuteazş ca o apofizitş interspinoasă - leziuni ale
ligamentelor interspinoase şi ale inserţiilor osoase ale acestora şi
mai apoi leziuni de tip artrozic la nivelul suprafeţelor articulaţiilor
interspinoase, determinând maladia Baastroup sau neoartroza
interspinoasă. Boala
afectează frecvent sportivii ce practică sporturile nautice,
în
special caiac-canoe şi săriturile în apă. Am
întâlnit-o şi la gimnaşti şi fotbalişti. Clinic se
manifestă prin dureri la nivelul apofizelor spinoase, în
special
în regiunea dorso-lombară,dureri accentuate de extensia
coloanei
şi de palparea apofizelor spinoase. Radiologic, pe radiografia de
profil se constată: latirea apofizelor spinoase, cu venirea
în
contact a suprafeţelor vecine, pe radiografia de faţă, neoarticulaţii
cu procese de artroza, între două apofize spinoase vecine,
apofiza superioară având o adâncitură în
formă de
,,V” întors în care tinde să patrund
marginea superioară a
apofizei inferioare. Evoluţia
acestei afecţiuni e lentă, cu perioade de acutizări şi de remisiune,
ceea ce permite continuarea activităţii sportive. Tot
o afecţiune datorată microtraumatismelor este şi epifizita vertebrală
Scheuermann sau osteocondrita vertebrală.
La
sportivi
e mai
frecvent întâlnită la cei ce practică
gimnastică, atletismul şi jocurile sportive. Apare
la
copii,
în perioada de creştere, cel mai
frecvent între 12-15 ani. Afectează în special
coloana
vertebrala toracală
- forma
clasică
a
maladiei Scheuermann, localizată frecvent la
nivelul
vertebrelor
T7-T10. Există
şi
forma
dorso-lombara a maladiei, asociată mai frecvent
cu traumatismele şi cu durerile de spate. Apare la sportivi ce practică
gimnastica, fotbalul, tenisul. În
timpul creşterii, vulnerabilitatea la microtraumatisme a organismului e
mai mare, ceea ce duce la apariţia acestei maladii. Simptomele constau
în dureri la nivelul coloanei vertebrale, accentuate de
efort,
stare marcată de oboseală şi apariţia cifozei.
Radiologic
se evidenţiazşă modificări caracteristice: noduli Schmorl anomalii de
conformaţie ale corpurilor vertebrale, modificări ale listelului
marginal anterior, cifoza rotundă. Nodulii Schmorl - herniile
intraspongioase - apar prin prolabarea de ţesut discal favorizată de
soluţii de continuitate ale plăcii cartilaginoase de acoperire a
corpului vertebral. Nodulii determină zone de atrofie prin presiune,
traduse
radiologic prin adâncituri circumscrise ale contururilor
corpurilor vertebrale, delimitate uneori de un lizereu opac fin.
Uneori, nodulii herniari pot crea lipsuri de substanţă la nivelul
unghiurilor anterioare ale corpurilor vertebrale sau dislocari ale unor
porţiuni din creasta osoasă marginală, cu aspect radiologic de traiecte
de fractură. Corpul vertebral în jumatatea anterioară e uşor
redus în înălţime, în fazele iniţiale,
apoi reducerea
în înălţime poate fi considerabilă. Platourile
vertebrale
sunt neregulate, condensate. Maladia îşi încetează
evoluţia
la terminarea creşterii organismului. Consecinţele după această
perioadă constau în apariţia artrozei deformante în
special
la nivelul vertebrelor T7-T10. Descoperirea
maladiei la un sportiv în creştere
implică încetarea activităţii sportive şi tratament de
urgenţă
pentru stabilizarea coloanei vertebrale. Afecţiunile
cronice la sportivi sunt rezultatul acţiunii în
timp a
unor
micro- şi macrotraumatisme la nivelul unor ţesuturi sau formaţiuni
anatomice ce prezintă şi alte afecţiuni preexistente (reumatism, boli
dismetabolice, etc.). Nu se poate preciza exact rolul factorilor ce
intervin în activitatea sportivă deoarece aceste afecţiuni se
întâlnesc şi la indivizii ce nu fac sport.
Există
puţine studii privind corelaţia activitate sportivă –
modificări
degenerative ale coloanei vertebrale. Ridicarea
greutăţilor a fost asociată cu mari modificări degenerative, mai ales
dacă activitatea sportivă de acest gen a început la o
vârstă fragedă.
Fotbalul
este incriminat în unele studii de apariţia modificărilor
degenerative ale coloanei lombare, predominant inferior. Halterele,
fotbalul şi gimnastica pot determina modificări degenerative
spinale prin traumatisme directe cât şi prin inducerea unor
tulburări de creştere vertebrale. Într-un
studiu pe gemeni monozigoţi, Battie şi colaboratorii (1995) au
demonstrat importanţa factorului genetic în apariţia
degenerărilor discale la cei cu activitate sportivă. Am
inclus în cadrul afecţiunilor
cronice sechele ale macro- şi microtraumatismelor afecţiunile
discului intervertebral, spondiloliza şi spondilolistezisul
traumatice şi modificările de statica vertebrală.
Structurile
discale, în special nucleul pulpos, pot suferi alterări
însoţite de dislocarea lor parţială, care se poate produce
spre corpul vertebrelor vecine – hernii intraspongioase, sau
spre
regiunile care înconjoară discul. Leziunea iniţială constă
în separarea platoului cartilaginos hialin de corpul
vertebral
adiacent. ,,Stresurile “ următoare duc la fisurarea şi
slăbirea
inelului fibros discal. Consecutiv, are loc protruzia nucleului
pulpos, printre fibrele rupte ale inelului, cel mai frecvent
în
porţiunea postero-laterală. Herniile
de disc, cel mai frecvent posterioare se manifestă radiologic prin
semne indirecte, de probabilitate, alcătuind ,,triada Barr”:
scolioza, reducerea lordozei cervicale sau lombare şi micşorarea
în
înălţime a spaţiului intervertebral. Mai rar, în
unele
forme recente, prezenţa nucleului herniar în vecinătatea
unghiurilor posterioare ale vertebrelor poate produce demineralizarea
sau atrofia prin presiune a acestora. Diagnosticul
de hernie de disc se stabileşte cu cretitudine prin CT sau IRM.
Hernia discală mediană şi/sau paramediană subligamentară,
prezenta în 80% din cazurile întâlnite
în
practică, apare la IRM ca un debord discal asimetric paramedian,
situat în contact cu discul de origine, ce poate comprima
rădăcina nervoasă vecină la emergenţa ei din sacul dural,
radacina având acelaşi număr cu cel al discului Degenerarea
discală are ca manifestare radiologică pregnanţa osteofitoză,
consecinţa a degenerării inelului fibros marginal, care suferă
tracţiuni neobişnuite la locul de inserţie pe corpul vertebral,
datorită solidarităţii lui cu aparatul ligamentar vecin.
Osteofitele produc deformări prin exces de os ale unghiurilor
vertebrale. Frecvenţa lor e mare la nivelul regiunilor intens
solicitate: cervicală şi lombară. Degenerarea
discală se traduce în unele cazuri prin diminuarea
înălţimii spaţiului intervertebral. În etapele
evolutive avansate, procesul degenerativ se extinde
la nivelul plăcii cartilaginoase de acoperire realizând
aspectul radiologic de osteocondroză vertebrală: diminuarea
în înălţime a spaţiului intervertebral şi
condensarea
prin osteoscleroză a platourilor vertebrale adiacente, care capătă
şi contururi neregulate. În cazuri mai rare apar calcificări
discale. Rezultatele
studiilor recente asupra degenerării discale la sportivi sunt
contradictorii:
- Tertti susţine ca nu există
diferenţe semnificative între degenerarea discală la sportivi
comparativ cu populaţia normală,
- Goldstein arată o frecvenţă
crescută a degenerării discale la sportivi comparativ cu populaţia
normală, în special la gimnaşti şi înotători,
- Sward
susţine ca există o
scădere a intensităţii semnalului IRM la nivelul discului
intervertebral la gimnaşti comparativ cu non-atleţii,
- Hellstrom
evidenţiază o
scădere a înălţimii discurilor intervertebrale la gimnaşti
comparativ cu populaţia normală. Aceste
neconcordanţe se datoresc vârstelor diferite a subiecţilor
incluşi în studii -în timpul creşterii
vulnerabilitatea
la stresul mecanic fiind mult mai mare. Cauzele
spondilolistezisului pot fi grupate în:
-
leziuni istmice:-congenitale- dehiscenţa istmică sau alungire şi
subţiere istm, traumatice şi trofostatice;
-
modificări ale apofizelor articulare posterioare intervertebrale:
încovoierea înainte, datorită osteomalaciei, a
apofizei
articulare superioare a vertebrei subjacente vertebrei ce va aluneca
şi, mai rar, agenezia congenitală a apofizelor articulare sau
ruptura lor traumatică;
- asocierea celor
două cauze
anterior descrise-alungire istm plus îndoire a apofizelor
articulare (consecinţa unui proces de demineralizare).
Spondilolistezisul
se poate produce şi când scade rezistenţa discală prin
leziuni degenerative şi sunt slăbite ligamentele vertebrale prin
întindere,cel mai frecvent ca urmare a unor traumatisme.
Prezenţa
anomaliilor
congenitale că spina bifidă sau sacralizarea ultimei vertebre
lombare favorizează apariţia dislocărilor vertebrale.
Spondilolistezisul
e frecvent în sporturile în care sunt pregnante
mişcările
de hiperextensie şi rotaţie. Repetate mişcări de ridicare a
greutăţilor pot produce fracturi de ,,stress” sau de
,,oboseală”(microfracturi) la nivelul părţilor
interarticulare, până la separarea lor. Aceste aspecte ar
putea explica frecvenţa mai mare a spondilolizei la atleţi
comparativ cu populaţia normală. Modificările
de curbură ale coloanei vertebrale pot fi în plan frontal
sau sagital.
Scolioza
este o curbură laterală a coloanei vertebrale în plan
frontal, mai mare de 10 grd. E o deformare complexă,
evolutivă, care cuprinde şi rotaţia corpurilor vertebrale. Cifoza
e o înclinare anterioară, în plan sagital, a
coloanei. Există o cifoză fiziologică de
20-40grd. Poate fi
rotundă - în maladia Scheuermann, sau unghiulară -
în
traumatisme care afectează de obicei un corp vertebral sau, mai rar
la sportiv, consecinţa discitelor. Scoliozele
se întâlnesc frecvent în sporturile care
solicită inegal unele parţi ale corpului, ca de exemplu în
tenis, unde membrul superior drept (la dreptaci) sau stâng
(la
stângaci) este mai intens solicitat, comparativ cu celălalt,
dezvoltarea inegală a musculaturii membrului superior şi a centurii
scapulare determinând solicitarea asimetrică a coloanei, cu
tulburări de statică consecutive. Încărcarea asimetrică a
trunchiului şi umerilor apare şi la aruncătorii
cu suliţa, scolioză fiind o modificare frecvent
întâlnită
la aceştia. În
gimnastică am întâlnit destul de frecvent scolioze
ale
sportivilor, de obicei moderate. Unii autori susţin
că acestea se datoresc
suprasolicitării coloanei vertebrale în perioada de creştere
a organismului, extrem de vulnerabilă.
Concluzii:
Accidentele traumatice la sportivi prezintă o serie de
caracteristici ce pot să le deosebească, în unele privinţe,
de restul accidentelor:
-
se produc
la grupe de vârsta tinere, la indivizi cu un potenţial
biologic crescut şi care nu prezintă afecţiuni associate, de ordin
local sau general;
-
mecanismele
de producere şi formele anatomo-clinice au o oarecare specificitate,
în funcţie de disciplina sportivă ;
- diagnosticul trebuie
să fie
precoce, tratamentul intensiv şi complex, pentru recuperarea
cât
mai rapidă a sportivului, în vederea reluării activităţii
competiţionale.
În cadrul Institutului
Naţional de Medicina Sportivă Bucureşti (INMS) se efectuează
controale medicale periodice sportivilor de performanţa. Examenul
radiologic e indicat ori de câte ori simptomatologia clinică
o
impune, cel mai frecvent după traumatisme sau când apar
modificări de suprasolicitare. La
nivelul coloanei vertebrale am pus în evidenţă la aceşti
sportivi modificări radiologice diverse, dintre cele expuse
anterior. Uneori, pentru confirmarea diagnosticului sau completarea
lui am apelat la examinări suplimentare ale coloanei vertebrale: CT,
IRM, mielografie etc., efectuate în clinici din Bucureşti.
În
anul 2000 s-au efectuat în INMS radiografii ale coloanei
vertebrale unui număr de 158 de sportivi din cei 731 care au
necesitat radiografii ale diferitelor segmente ale scheletului,
în
circuitele medicale. În
anul 2001 au fost 92 de sportivi care au efectuat radiografii ale
coloanei din totalul de 463 cărora li s-a indicat efectuarea unei
radiografii. Se
constată că în aceşti ani ponderea afecţiunilor coloanei
vertebrale a fost de 20%, respectiv 21% din totalul afecţiunilor care
au necesitat control radiologic. Modificările
de statică vertebrală, anomaliile congenitale ale coloanei,
modificările degenerative discale sunt cel mai frecvent
întâlnite
(în anii 2000-2001 în INMS frecvenţa cea mai mare
fiind
la fotbal- 3,39%, atletism- 3,1%,gimnastica- 2,9%,tenis- 2,6%). Traumatismele
grave, cu leziuni importante vertebro-medulare, nu sunt
examinate în INMS datorită situaţiilor de urgenţă ce
presupun transportul şi tratamentul de urgenţă în spital.
|