Hemiplegia
- elemente de kinetoterapie
Hemiplegia
este frecvent cauzata de accidente vasculare cerebrale pe fondul
hipertensiunii arteriale sau aterosclerozei. Cateodata declansarea
este brusca, alteori este progresiva; disfunctia motorie sau
senzoriala este prezenta la membrele de pe o singura parte si este
adesea insotita de deviatii ale ochilor si gurii, hipersalivatie si
disfazie.
Paralizia
poate fi flasca (in faza timpurie) sau spastica.
Principalele
aspecte clinice sunt urmatoarele:
Hemiplegia
cu coma: bolnavul este inconstient,
membrele ridicate
pasiv si lasate sa cada, cad inert si mai brusc pe partea
hemiplegica. Hemifata paralizata este atona, aparand semne de
paralizie: comisura bucala de partea paralizata coborata, santul
naso-labial sters; reflexul cornean abolit de partea hemiplegiei.
Frecvent exista o deviatie conjugata a capului si ochilor. Semnul
Babinski este prezent. Apar modificari de tonus muscular si reflexe
osteo-tendinoare.
Hemiplegia
flasca se caracterizeaza
prin: semne de
paralizie faciala, iar la nivelul membrelor inferior si superior
afectate forta musculara este abolita, reflexe osteo-tendinoase
abolite, semnul Babinski prezent.
Hemiplegia
spasmodica: apare dupa perioada de
hemiplegie flasca.
Se caracterizeaza prin forta musculara, de obicei, diminuata mult,
contractura si reflexe exagerate, semnul Babinski prezent,
apar sinkinezii.
Etiologie:
Cauzele
producerii hemiplegiei la adult sunt numeroase:
1. accidentele
vasculare centrale
Acestea
pot fi:
*
accidente vasculare
hemoragice, care sunt produse de
ruperea
unui vas de sânge pe fondul hipertensiunii arteriale sau de
ruperea unui anevrism congenital.
Hemoragia
centrală debutează brusc, cu dureri de cap, vomă, delir, pierderea
cunoştinţei şi instalarea deficitului motor.
*
accidente vasculare
ischemice. Ischemia cerebrală este
produsă
de întreruperea circulaţiei sanguine în arterele
intra
sau extra craniene. Această obstrucţie poate fi produsă de plăcile
aterosclerotice sau de alte boli (arterita, boală reumatică a
inimii)
Simptomele
se dezvoltă rapid şi pot fi diferite în funcţie de
localizarea ocluziei vasculare.
2.
hemiplegii
datorate compresiunii cerebrale
Acestea
sunt datorate formatiunilor tumorale iar evoluţia este în
general lentă. Tumorile pot fi benigne sau maligne (canceroase).
Evoluţia pacientului va fi, în cele mai multe dintre cazuri,
în concordanţă cu tipul formatiunii tumorale.
3.
hemiplegii
datorate traumatismelor cranio – cerebrale
Cauzele
acestor traumatisme pot fi numeroase: accidente rutiere, căderi,
agresiuni, accidente de sport, accidente domestice, plăgi produse de
urme de foc etc.
În
afară de pierderea capacităţii de mişcare şi a tulburărilor de
sensibilitate, hemiplegiile mai pot fi însoţite de: afazie,
tulburări psihice, tulburări de echilibru.
Prevenire:
-
controlul tensiunii arteriale;
-
combaterea aterosclerozei si prevenirea accidentelor trombembolice;
- decelarea
precoce a compresiunilor cerebrale - investigaţia cu tomograful sau
RMN imediat ce apar semne ale bolii (dureri de cap, greţuri, ameţeli
etc.). O înlăturare precoce a formatiunii tumorale poate face
tratamentul de recuperare mult mai simplu şi mai eficace.
-
prevenirea traumatismelor cerebrale - hemiplegiile provocate de
traumatisme cerebrale pot fi evitate dacă vom lua unele măsuri
de protecţie. Astfel, când mergem cu bicicleta, este bine să
purtăm o cască de protecţie, când mergem cu maşina este
bine să folosim centura de siguranţă care, în caz de
accident rutier, ne fereşte de a fi proiectaţi prin parbriz.
Când
mergem la vânătoare este bine să nu stăm pe direcţia de
tragere a partenerilor de plăceri cinegetice.
Odată
hemiplegia instalata, pacientul va intra în sfera de
activitate
a echipei de recuperare, care este formată din medici de diverse
specialităţi, kinetoterapeuţi, ergoterapeuţi, logopezi,
asistente medicale şi infirmiere.
Evaluare
functionala:
- Aprecierea
functiilor
vitale: respiratie, deglutitia, masticatia, controlul defecatiei si al
vezicii urinare.
- Aprecierea activitatii
mintale si a capacitatii de comunicare (verbala, scrisa, prin mimica)
- Aprecierea
sensibilitatii exteroceptive si proprioceptive a perceperii corpului.
- Aprecirea
abilitatii
motorii (reflexe si reactii reflexe, tonus muscular, coordonare pe
partea neafectata, abilitatea miscarii trunchiului si a partii
afectate).
- Aprecierea controlului
motorin diverse situatii posturale(mobilitate, stabilitate, mobilitate
controlata, abilitate)
- Aprecierea
activitatilor zilnice (ADL=Activities of Daily Living)
- Aprecierea
amplitudinii
miscarilor articulare
- Aprecierea
integrarii
familiale, sociale, ocupationale a pacientului.
Pe
baza evaluarii functionale pacientii pot fi incadrati in trei stadii:
initial,mediu(de
specialitate) si avansat (de refacere)
considerandu-le in scurgerea timpului de la momentul accidentului
cerebral spre momentul refacerii, ma mult sau mai putin complet
Obiective
generale:
-
refacerea fortei musculare si cresterea rezistentei musculare;
-
cresterea si adaptarea capacitatii de efort;
-
ameliorarea functiei de coordonare, control si echilibru a corpului;
-
formarea capacitatii de relaxare;
-
corectarea posturii si aliniamentului corpului;
-
cresterea mobilitatii articulare;
-
reeducarea respiratorie;
-
reeducarea sensibilitatii.
Mijloace:
-
Mobilizari active, pasive, autopasive
-
Electroterapie
-
Masaj
Tratamentul:
Recuperarea
va începe cu o posturare a pacientului în pat
pentru
evitarea apariţiei poziţiilor vicioase, a durerilor şi a
escarelor.
Se
vor face apoi mobilizări pasive, exerciţii de reluare a poziţiei
şezând şi a ortostatismului şi mersului.
De
asemenea o atenţie deosebită trebuie acordată membrului superior.
În
timpul recuperării pot fi folosite diferite materiale de asistenţă:
fotoliul rulant, bastoane tri sau tetrapod, cârje canadiene
sau
orteze.
Dacă
prima parte a tratamentului se va desfăşura în instituţii
specializate, partea a doua şi mai lungă se va desfăşura acasă.
În această perioadă sprijinul familiei este de o importanţă
capitală. Astfel, familia trebuie să îl ajute pe pacient să
se reintegreze în societate şi profesional.
Se
cunosc trei nivele ale reabilitarii, atingerea carora au loc prin
diferite mecanisme:
I
nivel. Restabilirea
- este
vorba de restabilirea functionala a zonelor de inhibitie de
protectie.
Inhibitia
de protectie este o masura fiziologica uneori capata caracter
patologic, durind timp indelungat si facind imposibile restabilirea
functiilor. Deaceea uneori o hemiplegie poate dura mult timp,
leziunea neuronala fiind minimala. Masurile medicale trebuie
intreprinse anume la acest nivel, pentru a dezinhiba elementele
nervoase si stimularea lor si aceasta se poate obtine prin aplicarea
gimnasticii curative, masajului, fizioprocedurilor.
Acest
nivel se obtine in primele 6 luni dupa accidentul vasculr cerebral.
II
nivel. Compensatia -
functia structurii lezate este preluata de alta structura indemna.
Mecanismul
ce permite sa atingem nivelul compensatiei il prezinta reorganizarea
compensatorie - dar la acest nivel nu se atinge o restabilire
completa a functiilor, miscarile sint schimbate, cu defect.
III
nivel. Readapterea, adaptarea catre defect
In
prezenta unui defect evident, cu leziune neuronala masiva lipseste
posibilitatea compensarii din cauza afectarii difuze a cortexului. La
pacient gradul handicapului va fi evident si persistent.
Scopul
acestui nivel va fi de a invata bolnavul catre auto deservire.Masurile
de baza a reabilitarii sint:
1.
Kinetoterapia
2.
Psihoterapia
Restabilirea functiilor corticale superioare
3.
Terapia prin munca
4.
Tratamentul medicamentos
5.
Fizioterapia
Durata
perioadei acute este determinata regresul procesului de dislocare si
edem cerebral. In ictus hemoragic durata 1,5 - 6 sapt. In ictus
iscemic 1 -4 sapt.
In
aceasta perioada se intreprind masuri pentru a salva viata
pacientului si a stabiliza functiile vitale.
Masurile
de recuperare se incep cit mai precoce, dar dupa stabilizarea
bolnavului. Reabilitarea pasiva ce include kinetoterapia, masajul,
gimnastica pasiva, respiratorie se incepe din primele zile.
Reabilitarea
activa este strict individuala si depinde de caracterul accidentului
vascular cerebral.
Kinetoterapia
- se indeplineste sub forma de gimnastica curativa,
elementele careia
sint:1.
pozitiile anumite (posturile)
2.
miscarile pasive
3.
gimnastica respiratorie
4.
privirea fixata si motilitatea oculara
5.
masajul
Trebuia
de tinut cont de cresterea treptata a activitatilor si
preintimpinarea oboselii.
I.Tratarea
prin pozitie
Tratarea
prin pozitii de gimnastica pasiva se incepe in:
*
ictus ischemic - la 2-4 zi
*
ictus hemoragic - la 6-8 zi in conditii de hemodinamica stabila.
Exista
diferite scheme de aranjare a membrilor paretice pentru prevenirea
aparitiei contracturilor.
Alternarea
periodica a pozitiei membrelor in pozitia bolnavului pe spate si pe o
parte.
Alternarea
pozitiilor pe spate, partea sanatoasa si partea bolnava.
I.
Pozitia pe spate
Capul
pe perna, gitul flectat, umerii se sustin cu perna. Mina paretica se
aranjeaza pe perna la distanta de la corp, indreptata in articulatia
cotului si mainii, degetele intinse. Coapsa paretica este in extensie
si pusa pe perna.
II.
Pozitia pe partea paretica
Capul
se stabilizeaza in pozitia comoda, trunchiul putin intors si se
mentine din spate si picioare cu perne.
Coapsa
piciorului paretic se aranjeaza in extensie, articulatia genunchiului
in flexie usoara. Mana paretica sa intinde pe perna. Mana sanatoasa
se aranjeaza pe perna sau pe corp. Piciorul sanatos - pozitie pe
perna usor flectat in articulatia genunchiului si coxofemorala.
III
Pozitie pe partea sanatoasa
Capul
ocupa o pozitie pe o linie cu trunchiul, trunchiul usor flectat
anterior. Mina paretica se aranjeaza pe perna, flectata in
articulatie umarului sub un unghi de 90grd si intinsa.
Piciorul
paretic usor flectat in articulatia coxofemurala si articulatia
genunchiului, gamba si planta sint plasate pe perna.
Mana
sanatoasa ocupa o pozitia comoda. Piciorul sanatos se aranjeaza in
extensia articulatiei genunchiului si articulatia coxofemurala. La
tratarea prin pozitie se va tine cont ca mana si articulatia umarului
membrului paretic sa se afle la acelasi nivel pentru a evita extensia
capsulei articulare - ce apare destul de frecvent si este insotita de
aparitia durerilor.
II.Miscarile
pasive.
Amelioreaza
circulatia in membrele paretice, contribue la scaderea tonusului
muscular, precum si stimuleaza aparitia miscarilor active datorita
influentei impulsurilor aferente ce apare in muschii si
articulatiile membrelor paralizate.
Pentru
a diminua hipertonusul muscular si preintimpinarea aparitiei
schineziilor musculare mobilizarile pasive se incep din articulatiile
mari ale
membrelor, treptat trecind la cele mici.
Miscarile
pasive se fac atit pe partea bolnava cat si pe cea sanatoasa cu un
tempo lent (tempo-ul rapid mareste tonusul muscular). Pentru acasta
metodistul cu o mana apuca extremitatea mai sus de articulatie, cu
alta mai jos, facand apoi miscari in aceasta articulatie.
In
fiecare articulatie se fac 5-10 miscari. Miscarile pasive se asociaza
cu gimnastica respiratorie si invatarea bolnavului in relaxarea
activa a muschilor.
III.Miscarile
active
In
lipsa contraindicatiilor se incep:
-
ictus hemoragic -la 15-20 zi
-
ictus ischemic-la 7-10 zi de boala.
Cerinta
de baza - dozarea stricta a sarcinii si cresterea ei treptata.
Se
disting exercitii cu caracter static, in care are loc contractia
tonica a muschilor si exercitii cu caracter dinamic (efectuarea
miscarilor). In pareze severe gimnastica activa se incepe cu
exercitii cu caracter static ca fiind mai usoare. Aceste exercitii,
constau in mentinerea segmentelor membrelor in pozitia data (de
kinetoterapeut).
Exercitiile
cu caractre dinamic se efectueaza in primul rand pentru muschii
ai caror tonus deobicei nu se mareste: m. abductori ai umarului,
supinatori, extensorii bratului, mainii, degetelor, m. abductori ai
coapsei, flexorii gambei si plantei.
In
pareze profunde se incepe cu exercitii ideomotorii (bolnavul la
inceput trebuie sa-si imagineze singur exercitiile date, iar apoi
sa le efectueze, comentandu-le verbal) si exercitii in conditii
necomplicate. Aceste conditii constau in inlaturarea fortei de
greutate, si fortei de frecare ce complica efectuarea exercitiilor.
Pentru aceasta, miscarile se fac pe o suprafata orizontala, neteda, cu
ajutorul metodistului care mentine segmentele membrelor mai jos sau
mai sus fata de articulatia in miscare.
O
importanta mare se acorda miscarilor izolate in articulatii. Petru
aceasta
se foloseste procedeul de opunere miscarii active, ce permite
metodistului de a regla sarcina in diferite grupe de muschi.
Trebuie urmarita respiratia (nu se permite retinerea respiratiei),
extinderea m. hipertonici la inspiratie. Se efectuiaza toate
miscarile posibile petru aceasta articulatie cu un tempo lent. La baza
formarii deprinderilor motorii sta formarea unor legaturi intre
diferitii analizatori corticali, si atunci la gimnastica curativa se
folosesc diferite forme de aferentatii (stimulatia proprio- si
exteroreceptorilor).
Spre
sfirsitul perioadei acute a bolii se complica si caracterul
miscarilor active, frecventa repetarii lor, se incep exercitii si
pentru trunchi (intoarceri si inclinari laterale, flexie, extensie.)
Incepind
cu a 8-10 zi in ictus ischemic si de la 3-4 sapt. in ictus hemoragic
daca permite starea generala a bolnavului si hemodinamica, bolnavul
se invata a sedea. La inceput bolnavului de 1-4 ori pe zi pe durata
de 3-5 min. i se da o pozitie semisezanda sub un unghi de 30grd. In
decurs de citeva zile sub controlul pulsului se mareste unghiul si
durata. Accelerarea pulsului la schimbarea pozitiei nu trebuie sa
depaseasca 20 b./min.,la aparitia unei tahicardii evidente se
micsoreaza unghiul de asezare si durata procesului.
Peste
6 zile unghiul de ridicare se mareste pina la 90grd, iar durata -
pina la 15 min. apoi se invata asezarea cu picioarele coborite (mina
paretica se fixeaza pentru a preintimpina extinderea capsulei
articulare a umarului.
In
timpul asezarii piciorului sanatos periodic se aranjeaza pe cel
bolnav pentru a repartiza masa corpului pe partea paretica.
Se
trece la pozitia in picioare linga pat pe ambele picioare si alternand
un picior cu altul (fixind articulatia genunchiului pe partea
paretica cu ajutorul langetei),mersul pe loc, apoi pe mersul prin
salon, coridor cu ajutorul metodistului, iar pe masura imbunatatirii
mersului - cu ajutorul cirjelor.
Este
important de a elabora un steriotip corect al mersului, care consta
in flexia concomitenta a piciorului in articulatia flexo-femurala ,
genunchiului , talocrurala. Ultima etapa este mersul pe scari . mana
paretica trebuie sa fie fixata.
IV
MASAJUL
Masajul,
in lipsa contraindicatiilor, se incepe:
-
in ictus ischemic -
la 2-4 zi de boala
-
in ictus hemoragic - la 6-8 zi de boala.
Masajul
se face in pozitia bolnavului culcat pe spate si partea sanatoasa,
zilnic, incepind cu durata de 10 min. si treptat se mareste durata
pina la 20 min. Masajul muschilor poate influenta starea tonusului
muscular: in pareze spastice stimularea energica a tesuturilor duce la
cresterea spasticitatii. Marirea spasticitatii poate fi cauzate si de
tempo-ul miscarilor ( semnul lent scade tonusul muscular).
Deoarece
in hemiplegie este o hipertonie selectiva, masajul trebuie sa fie tot
selectiv.
La
efectuarea masajului pentru muschii hipertonici se face netezirea,
frictiunea circulara si vibratia neintrerupta. La masarea muschilor
antagonisti se foloseste netezirea, frictiunea si vibratia
intrerupta.
Masajul
se incepe de la segmentele proximale si continue spre cele distale a
membrelor. Atentie la masarea m. pectoral mare cu tonus marit (se face
netezire lenta), si m. deltoid - cu tonus scazut (se face
masaj stimulant).
Masajul
se face timp indelungat - 30-40 de proceduri.
Durata
masurilor de reabilitare in stationar nu dureaza mai mult de 1,5-2
luni. Ulterior bolnavul se transfera la centre de reabilitare
ambulatorii.
Bibliografie:
British
Medical
Journal, 11/1998, London – Bucharest
Tudor
Sbenghe
„Recuperarea medicală la domiciliul bolnavului”,
Editura Medicala 1996,
Bucuresti.