Hemiplegia este frecvent cauzata de accidente vasculare cerebrale pe fondul hipertensiunii arteriale sau aterosclerozei. Cateodata declansarea este brusca, alteori este progresiva; disfunctia motorie sau senzoriala este prezenta la membrele de pe o singura parte si este adesea insotita de deviatii ale ochilor si gurii, hipersalivatie si disfazie.

Paralizia poate fi flasca (in faza timpurie) sau spastica.

Principalele aspecte clinice sunt urmatoarele:

Hemiplegia cu coma: bolnavul este inconstient, membrele ridicate pasiv si lasate sa cada, cad inert si mai brusc pe partea hemiplegica. Hemifata paralizata este atona, aparand semne de paralizie: comisura bucala de partea paralizata coborata, santul naso-labial sters; reflexul cornean abolit de partea hemiplegiei. Frecvent exista o deviatie conjugata a capului si ochilor. Semnul Babinski este prezent. Apar modificari de tonus muscular si reflexe osteo-tendinoare.

Hemiplegia flasca se caracterizeaza prin: semne de paralizie faciala, iar la nivelul membrelor inferior si superior afectate forta musculara este abolita, reflexe osteo-tendinoase abolite, semnul Babinski prezent.

Hemiplegia spasmodica: apare dupa perioada de hemiplegie flasca. Se caracterizeaza prin forta musculara, de obicei, diminuata mult, contractura si reflexe exagerate, semnul Babinski prezent, apar sinkinezii.

Etiologie:

Cauzele producerii hemiplegiei la adult sunt numeroase:

1. accidentele vasculare centrale

Acestea pot fi:

* accidente vasculare hemoragice, care sunt produse de ruperea unui vas de sânge pe fondul hipertensiunii arteriale sau de ruperea unui anevrism congenital.

Hemoragia centrală debutează brusc, cu dureri de cap, vomă, delir, pierderea cunoştinţei şi instalarea deficitului motor.

* accidente vasculare ischemice. Ischemia cerebrală este produsă de întreruperea circulaţiei sanguine în arterele intra sau extra craniene. Această obstrucţie poate fi produsă de plăcile aterosclerotice sau de alte boli (arterita, boală reumatică a inimii)

Simptomele se dezvoltă rapid şi pot fi diferite în funcţie de localizarea ocluziei vasculare.

2. hemiplegii datorate compresiunii cerebrale

Acestea sunt datorate formatiunilor tumorale iar evoluţia este în general lentă. Tumorile pot fi benigne sau maligne (canceroase). Evoluţia pacientului va fi, în cele mai multe dintre cazuri, în concordanţă cu tipul formatiunii tumorale.

3. hemiplegii datorate traumatismelor cranio – cerebrale

Cauzele acestor traumatisme pot fi numeroase: accidente rutiere, căderi, agresiuni, accidente de sport, accidente domestice, plăgi produse de urme de foc etc.

În afară de pierderea capacităţii de mişcare şi a tulburărilor de sensibilitate, hemiplegiile mai pot fi însoţite de: afazie, tulburări psihice, tulburări de echilibru.

Prevenire:

Odată hemiplegia instalata, pacientul va intra în sfera de activitate a echipei de recuperare, care este formată din medici de diverse specialităţi, kinetoterapeuţi, ergoterapeuţi, logopezi, asistente medicale şi infirmiere.

Evaluare functionala:

• Aprecierea functiilor vitale: respiratie, deglutitia, masticatia, controlul defecatiei si al vezicii urinare.
• Aprecierea activitatii mintale si a capacitatii de comunicare (verbala, scrisa, prin mimica)
• Aprecierea sensibilitatii exteroceptive si proprioceptive a perceperii corpului.
• Aprecirea abilitatii motorii (reflexe si reactii reflexe, tonus muscular, coordonare pe partea neafectata, abilitatea miscarii trunchiului si a partii afectate).
• Aprecierea controlului motorin diverse situatii posturale(mobilitate, stabilitate, mobilitate controlata, abilitate)
• Aprecierea activitatilor zilnice (ADL=Activities of Daily Living)
• Aprecierea amplitudinii miscarilor articulare
• Aprecierea integrarii familiale, sociale, ocupationale a pacientului.

Pe baza evaluarii functionale pacientii pot fi incadrati in trei stadii: initial,mediu(de specialitate) si avansat (de refacere) considerandu-le in scurgerea timpului de la momentul accidentului cerebral spre momentul refacerii, ma mult sau mai putin complet

Obiective generale:

Mijloace:

Recuperarea va începe cu o posturare a pacientului în pat pentru evitarea apariţiei poziţiilor vicioase, a durerilor şi a escarelor.

Se vor face apoi mobilizări pasive, exerciţii de reluare a poziţiei şezând şi a ortostatismului şi mersului.

De asemenea o atenţie deosebită trebuie acordată membrului superior.

În timpul recuperării pot fi folosite diferite materiale de asistenţă: fotoliul rulant, bastoane tri sau tetrapod, cârje canadiene sau orteze.

Dacă prima parte a tratamentului se va desfăşura în instituţii specializate, partea a doua şi mai lungă se va desfăşura acasă. În această perioadă sprijinul familiei este de o importanţă capitală. Astfel, familia trebuie să îl ajute pe pacient să se reintegreze în societate şi profesional.

Se cunosc trei nivele ale reabilitarii, atingerea carora au loc prin diferite mecanisme:

Masurile de baza a reabilitarii sint:

1. Kinetoterapia
2. Psihoterapia
    Restabilirea functiilor corticale superioare
3. Terapia prin munca
4. Tratamentul medicamentos
5. Fizioterapia

1. pozitiile anumite (posturile)

2. miscarile pasive

3. gimnastica respiratorie

4. privirea fixata si motilitatea oculara

5. masajul

Trebuia de tinut cont de cresterea treptata a activitatilor si preintimpinarea oboselii.

I.Tratarea prin pozitie

* ictus ischemic - la 2-4 zi
* ictus hemoragic - la 6-8 zi in conditii de hemodinamica stabila.

Capul pe perna, gitul flectat, umerii se sustin cu perna. Mina paretica se aranjeaza pe perna la distanta de la corp, indreptata in articulatia cotului si mainii, degetele intinse. Coapsa paretica este in extensie si pusa pe perna.

Capul se stabilizeaza in pozitia comoda, trunchiul putin intors si se mentine din spate si picioare cu perne.

Coapsa piciorului paretic se aranjeaza in extensie, articulatia genunchiului in flexie usoara. Mana paretica sa intinde pe perna. Mana sanatoasa se aranjeaza pe perna sau pe corp. Piciorul sanatos - pozitie pe perna usor flectat in articulatia genunchiului si coxofemorala.

Capul ocupa o pozitie pe o linie cu trunchiul, trunchiul usor flectat anterior. Mina paretica se aranjeaza pe perna, flectata in articulatie umarului sub un unghi de 90grd si intinsa.

Piciorul paretic usor flectat in articulatia coxofemurala si articulatia genunchiului, gamba si planta sint plasate pe perna.

Mana sanatoasa ocupa o pozitia comoda. Piciorul sanatos se aranjeaza in extensia articulatiei genunchiului si articulatia coxofemurala. La tratarea prin pozitie se va tine cont ca mana si articulatia umarului membrului paretic sa se afle la acelasi nivel pentru a evita extensia capsulei articulare - ce apare destul de frecvent si este insotita de aparitia durerilor.

II.Miscarile pasive.

Amelioreaza circulatia in membrele paretice, contribue la scaderea tonusului muscular, precum si stimuleaza aparitia miscarilor active datorita influentei impulsurilor aferente ce apare in muschii si articulatiile membrelor paralizate.

Pentru a diminua hipertonusul muscular si preintimpinarea aparitiei schineziilor musculare mobilizarile pasive se incep din articulatiile mari ale membrelor, treptat trecind la cele mici.

Miscarile pasive se fac atit pe partea bolnava cat si pe cea sanatoasa cu un tempo lent (tempo-ul rapid mareste tonusul muscular). Pentru acasta metodistul cu o mana apuca extremitatea mai sus de articulatie, cu alta mai jos, facand apoi miscari in aceasta articulatie.

In fiecare articulatie se fac 5-10 miscari. Miscarile pasive se asociaza cu gimnastica respiratorie si invatarea bolnavului in relaxarea activa a muschilor.

III.Miscarile active

     Se disting exercitii cu caracter static, in care are loc contractia tonica a muschilor si exercitii cu caracter dinamic (efectuarea miscarilor). In pareze severe gimnastica activa se incepe cu exercitii cu caracter static ca fiind mai usoare. Aceste exercitii, constau in mentinerea segmentelor membrelor in pozitia data (de kinetoterapeut).

Exercitiile cu caractre dinamic se efectueaza in primul rand pentru muschii ai caror tonus deobicei nu se mareste: m. abductori ai umarului, supinatori, extensorii bratului, mainii, degetelor, m. abductori ai coapsei, flexorii gambei si plantei.

In pareze profunde se incepe cu exercitii ideomotorii (bolnavul la inceput trebuie sa-si imagineze singur exercitiile date, iar apoi sa le efectueze, comentandu-le verbal) si exercitii in conditii necomplicate. Aceste conditii constau in inlaturarea fortei de greutate, si fortei de frecare ce complica efectuarea exercitiilor. Pentru aceasta, miscarile se fac pe o suprafata orizontala, neteda, cu ajutorul metodistului care mentine segmentele membrelor mai jos sau mai sus fata de articulatia in miscare.

      O importanta mare se acorda miscarilor izolate in articulatii. Petru aceasta se foloseste procedeul de opunere miscarii active, ce permite metodistului de a regla sarcina in diferite grupe de muschi. Trebuie urmarita respiratia (nu se permite retinerea respiratiei), extinderea m. hipertonici la inspiratie. Se efectuiaza toate miscarile posibile petru aceasta articulatie cu un tempo lent. La baza formarii deprinderilor motorii sta formarea unor legaturi intre diferitii analizatori corticali, si atunci la gimnastica curativa se folosesc diferite forme de aferentatii (stimulatia proprio- si exteroreceptorilor).

Spre sfirsitul perioadei acute a bolii se complica si caracterul miscarilor active, frecventa repetarii lor, se incep exercitii si pentru trunchi (intoarceri si inclinari laterale, flexie, extensie.)

       Incepind cu a 8-10 zi in ictus ischemic si de la 3-4 sapt. in ictus hemoragic daca permite starea generala a bolnavului si hemodinamica, bolnavul se invata a sedea. La inceput bolnavului de 1-4 ori pe zi pe durata de 3-5 min. i se da o pozitie semisezanda sub un unghi de 30grd. In decurs de citeva zile sub controlul pulsului se mareste unghiul si durata. Accelerarea pulsului la schimbarea pozitiei nu trebuie sa depaseasca 20 b./min.,la aparitia unei tahicardii evidente se micsoreaza unghiul de asezare si durata procesului.

Peste 6 zile unghiul de ridicare se mareste pina la 90grd, iar durata - pina la 15 min. apoi se invata asezarea cu picioarele coborite (mina paretica se fixeaza pentru a preintimpina extinderea capsulei articulare a umarului.

        In timpul asezarii piciorului sanatos periodic se aranjeaza pe cel bolnav pentru a repartiza masa corpului pe partea paretica.

       Se trece la pozitia in picioare linga pat pe ambele picioare si alternand un picior cu altul (fixind articulatia genunchiului pe partea paretica cu ajutorul langetei),mersul pe loc, apoi pe mersul prin salon, coridor cu ajutorul metodistului, iar pe masura imbunatatirii mersului - cu ajutorul cirjelor.

Este important de a elabora un steriotip corect al mersului, care consta in flexia concomitenta a piciorului in articulatia flexo-femurala , genunchiului , talocrurala. Ultima etapa este mersul pe scari . mana paretica trebuie sa fie fixata.

IV MASAJUL

Masajul, in lipsa contraindicatiilor, se incepe:

Masajul se face in pozitia bolnavului culcat pe spate si partea sanatoasa, zilnic, incepind cu durata de 10 min. si treptat se mareste durata pina la 20 min. Masajul muschilor poate influenta starea tonusului muscular: in pareze spastice stimularea energica a tesuturilor duce la cresterea spasticitatii. Marirea spasticitatii poate fi cauzate si de tempo-ul miscarilor ( semnul lent scade tonusul muscular).

Deoarece in hemiplegie este o hipertonie selectiva, masajul trebuie sa fie tot selectiv.

La efectuarea masajului pentru muschii hipertonici se face netezirea, frictiunea circulara si vibratia neintrerupta. La masarea muschilor antagonisti se foloseste netezirea, frictiunea si vibratia intrerupta.

Masajul se incepe de la segmentele proximale si continue spre cele distale a membrelor. Atentie la masarea m. pectoral mare cu tonus marit (se face netezire lenta), si m. deltoid - cu tonus scazut (se face masaj stimulant).

Masajul se face timp indelungat - 30-40 de proceduri.

Durata masurilor de reabilitare in stationar nu dureaza mai mult de 1,5-2 luni. Ulterior bolnavul se transfera la centre de reabilitare ambulatorii.

Bibliografie:

1. British Medical Journal, 11/1998, London – Bucharest

2. Tudor Sbenghe „Recuperarea medicală la domiciliul bolnavului”, Editura Medicala 1996, Bucuresti.