Introducere

    LIA este o structură de suport centrală a genunchiului, intracapsulară, extrasinovială, cu un traiect postero-lateral, ce se întinde între inserţia distală, anterior, la nivelul spinelor tibiale şi inserţia proximală pe condilul femural lateral, posterior la nivelul fosei intercondiliene. Lungimea LIA este de 3,5 cm iar grosimea în porţiunea centrală de aproximativ 1 cm (1).
Aspectul normal RM al ligamentului încrucişat anterior este de bandă formată din fibre hiposemnal în toate secvenţele, paralelă pe secţiunile sagitale cu tavanul fosei intercondiliene (fig. 1).


Leziunile LIA pot fi clasificate în acute sau cronice, parţiale (ruptură parţială sau întindere) sau totale, examenul RM putând evidenţia atât stadiul evolutiv cât şi gradul leziunii.
Diagnosticul RM al patologiei posttraumatice a LIA se bazează în principal  pe semnele directe care rezultă din analiza semnalului şi topografiei ligamentului. În cazul leziunilor acute cu ruperea parţială sau totală a LIA apar modificări de semnal (zone hipersemnal T2 şi STIR) ca urmare a edemului intraligamentar (2) (fig. 2).

 În cazul în care modificarea de structură apare cu semnal intermediar T1 şi STIR leziunea este mai probabil cronică. Absenţa vizualizării totale sau parţiale a ligamentului pe întreaga lungime sau la nivelul porţiunilor proximală, medie sau distală a acestuia, însoţită de modificarea traiectului, reprezintă semnul cardinal în diagnosticul RM de ruptură LIA (fig.3).


Există cazuri în care ligamentul este vizibil dar are un traiect neregulat şi o grosime redusă, ceea ce indică o întindere sau o leziune parţială LIA (fig. 2).
    Alături de aceste semne directe sunt descrise o serie de semne indirecte care pot orienta diagnosticul în cazul unui aspect echivoc. Astfel, contuzia cu denivelarea marginii condilului femural lateral în jumătatea anterioară (fig. 4), modificarea unghiului ligamentului încrucişat posterior (3) şi “linia LIP” sunt cele mai frecvente semne indirecte de ruptură LIA.

Modificarea unghiului LIP constă în apariţia unui traiect rectiliniu sau cu concavitate posterioară a ligamentului, vizibil pe secţiunile sagitale (4). “Linia LIP” reprezintă o linie trasată paralel cu marginea posterioară a inserţiei distale a ligamentului. În mod normal această linie intersectează condilul femural (fig. 5) .

Modificarea de poziţie a ligamentului încrucişat posterior poate fi evidenţiată pe secţiunile coronale unde întreaga lungime a ligamentului este vizibilă pe o singură secţiune.
    De cele mai multe ori leziunea LIA nu este singulară, ea fiind urmarea unui traumatism complex cu interesarea şi a altor structuri articulare.


Material şi metodă

S-a efectuat un studiu retrospectiv (din februarie 2002 până în august 2003) pe un număr de 41 de pacienţi, 27 bărbaţi şi 14 femei, cu vârste cuprinse între 13 şi 74 ani, care au suferit leziuni traumatice la nivelul genunchiului şi la care s-a efectuat rezonanţă magnetică în scopul stabilirii diagnosticului.

Pacienţii au fost examinaţi pe un aparat Philips Gyroscan Intera de 1 T utilizând acelaşi protocol (tabel I).
Rezultate

Toate cele 41 de cazuri au fost urmate de intervenţie artroscopică în Secţia de Ortopedie a Spitalului Clinic de Urgenţă Bucureşti. Interpretarea imaginilor a fost realizată de un singur medic radiolog iar artroscopia a fost efectuată de 2 medici ortopezi.
În urma examenului RM din cei 41 de pacienţi, 24 au prezentat leziuni la nivelul ligamentului încrucişat anterior iar 17 au avut un aspect normal. Din cei 21 de pacienţi    cu leziune LIA, au prezentat leziuni asociate un număr de 15 pacienţi, cea mai frecventă asociere fiind cu leziunea de menisc intern (47,61%) (fig. 6), urmată de leziunile de menisc extern (38,09%), ligamente colaterale (14,28%) şi ligament încrucişat posterior (4,76%). Ruptura de LIA însoţită de ruptura meniscului intern şi ligamentului colateral intern este cunoscută în literatură sub denumirea de triada O′ Donoghue (fig.7)(4)



Sensibilitatea, specificitatea şi acurateţea metodei au fost calculate pe baza rezultatelor intervenţiilor artroscopice care au arătat că din cei 24 de pacienţi cu diagnosticul RM de leziune LIA, 21 au fost confirmaţi iar 3 au avut un aspect normal intraoperator. În schimb, din cei 17 pacienţi cu aspect RM normal al LIA, 13 au fost confirmaţi artroscopic iar în 4 cazuri s-au evidenţiat leziuni la nivelul ligamentului care nu au fost diagnosticate RM, rezultând următoarele valori: SE=84%, SP=81,25%, AC=82,92% (tabel II).



Discuţii

    Comparând rezultatele studiului nostru cu cele ale altor studii din literatură se constată o similitudine sau chiar valori superioare în ceea ce priveşte sensibilitatea RM în diagnosticul traumatismelor de LIA (tabel III). În schimb, în ce priveşte specificitatea şi acurateţea studiului nostru ele se situează sub cele publicate în literatură (tabel III) (2, 5).
Unul din motivele obiective care explică aceste diferenţe ar fi numărul mic de pacieţi incluşi în studiu (41 din 573). Pe de altă parte, lipsa de experienţă a radiologului ar fi un alt motiv,  explicabil prin faptul că majoritatea pacienţilor, adică 31 de cazuri din totalul de 41, au fost examinaţi în prima jumătate a anului 2002, an în care au fost făcute primele examinări de genunchi în departamentul nostru. În plus, comparativ cu celelalte studii citate în tabelul III interpretarea imaginilor a fost făcută de un singur medic radiolog.



Concluzii

Artroscopia rămâne metoda “gold-standard” în diagnosticul leziunilor posttraumatice de la nivelul genunchiului. Rezonanţa magnetică în patologia traumatică a genunchiului, deşi privită la început cu circumspecţie de ortopezi, a devenit în timp un examen de rutină, fiind metoda imagistică de elecţie în diagnosticul leziunilor meniscoligamentare şi în managementul acestora. În acest sens pledează creşterea numărului de indicaţii de rezonanţă magnetică în Spitalul Clinic de Urgenţă, numărul examinărilor de genunchi reprezentând 10,92% din totalul examinărilor din Departamentul de Rezonanţă Magnetică. Avantajele metodei sunt reprezentate în primul rând de caracterul neinvaziv şi netraumatic al metodei şi de vizualizarea structurilor extraarticulare care nu pot fi vizualizate artroscopic. În plus rezonanţa magnetică este metoda ideală de control şi monitorizare postoperatorie a pacienţilor.

Bibliografie