Introducere

    Meniscurile intraarticulare, intern şi extern, sunt două structuri fibrocartilaginoase cu rolul de a realiza adaptarea  suprafeţelor articulare ale femurului şi tibiei, care nu sunt perfect congruente (1). Cele două meniscuri au formă diferită, meniscul extern având formă de cerc aproape complet, cu înălţime identică a celor două coarne, anterior şi posterior, ceea ce face ca acesta să acopere o parte mai mare din suprafaţa articulară a tibiei, spre deosebire de meniscul intern care are formă de semilună şi  înălţime mai mare la nivelul cornului posterior (2).
    Aspectul RM normal al meniscurilor este de structuri triunghiulare, atât pe secţiunile sagitale cât şi coronale, hiposemnal omogen în secvenţele T1 şi T2, unite central pe secţiunile sagitale periferice (“bow-tie”). Lăţimea normală a meniscurilor fiind de 9-12 mm, pe secţiunile sagitale, cu grosime de 3 mm, corpul meniscului trebuie să fie vizibil pe două secţiuni consecutive (3).
    Diagnosticul RM al leziunilor de menisc se bazează pe evidenţierea modificărilor de semnal intrameniscale cu extensie la suprafaţa articulară, însoţite de alterarea morfologiei meniscului (aspect ondulat al suprafeţei meniscului, reducerea înălţimii dar cu păstrarea formei, absenţa vizualizării meniscului)(4).
    De cele mai multe ori leziunea meniscală nu este singulară, ea fiind urmarea unui traumatism complex cu interesarea şi a altor structuri articulare. Ruptura meniscului intern însoţită de ruptura ligamentului încrucişat anterior şi a ligamentului colateral intern este cunoscută în literatură sub denumirea de triada O′ Donoghue (5).


Material şi metodă

  S-a efectuat un studiu retrospectiv pe un număr de 50 de pacienţi, 32 bărbaţi şi 18 femei, cu vârste cuprinse între 13 şi 74 ani, cu patologie la nivelul genunchiului, care au fost investigaţi prin rezonanţă magnetică, în perioada februarie 2002- octombrie 2003, în scopul stabilirii diagnosticului.
Pacienţii au fost examinaţi pe un aparat Philips Gyroscan Intera de 1 T utilizând acelaşi protocol
   La toţi cei 50 de pacienţi examenul RM a fost urmat de intervenţie artroscopică, efectuată în Secţia de Ortopedie a Spitalului Clinic de Urgenţă Bucureşti. Interpretarea imaginilor a fost realizată de un singur medic radiolog iar artroscopia a fost efectuată de 2 medici ortopezi.

Examenul RM

    Examenul RM a fost efectuat la indicaţia medicului ortoped, în urma consultului clinic, medicul radiolog cunoscând acuzele subiective şi rezultatul consultului ortopedic.
    Evaluarea RM a leziunilor meniscale s-a făcut utilizînd clasificarea Stoller et al.(1) care descrie leziuni gradul 1, 2 şi 3 (tabel II). Leziunile gradul 1 sunt modificări de semnal strict intrameniscale şi au semnificaţie de leziuni degenerative (fig.1A). Leziunile gradul 2 (modificări liniare de semnal, intrameniscale, fără extensie la suprafaţa articulară a meniscului) pot fi degenerative sau traumatice (fig.1B). Leziunile gradul 3 (modificări liniare de semnal, intrameniscale, cu extensie la suprafaţa articulară a meniscului) sunt considerate a fi semnul indicativ de ruptură de menisc (fig.2).

 Tabel II
Ruptura de menisc în “toartă de coş” este o ruptură cu traiect vertical, în care fragmentul de menisc este luxat intercondilian, anterior, posterior sau paralel cu ligamentul încrucişat posterior (semnul “LIP dublu”)(5). Acest tip de leziune reprezintă aproximativ 10% din totalul leziunilor meniscale (3).

Artroscopia

    Toate intervenţiile artroscopice au fost efectuate în Secţia de Ortopedie a Spitalului Clinic de Urgenţă Bucureşti de către doi medici ortopezi, informaţi în prealabil asupra modificărilor patologice articulare detectate prin  rezonanţă magnetică.
    Indicaţiile pentru intervenţia artroscopică au fost susţinute atât de modificările patologice detectate prin rezonanţă magnetică, cât şi de semnele şi simptomele clinice.
    În 8 cazuri examenul RM nu a evidenţiat modificări la nivelul meniscurilor, artroscopia fiind practicată pentru leziuni de la nivelul altor structuri intraarticulare.
    La un singur pacient aspectul RM nu a evidenţiat nici o modificare patologică articulară. În acest caz s-a intervenit artroscopic datorită persistenţei simptomatologiei, nedecelându-se, de asemenea, modificări patologice.

Analiza datelor

    Analiza datelor a fost elaborată prin coroborarea rezultatelor examenului RM cu descrierea artroscopică a aspectului ambelor meniscuri. În elaborarea analizei statistice au fost incluşi atât pacienţii care au prezentat leziuni meniscale degenerative sau posttraumatice de diverse grade, cît şi cei la care examenul RM sau investigaţia artroscopică nu au detectat modificări patologice meniscale. Au fost calculate sensibilitatea, specificitatea şi acurateţea examenului RM în detectarea leziunilor meniscale, considerând artroscopia ca metoda “gold-standard”.
    În analiza rezultatelor nu au fost luate în consideraţie chisturile meniscale şi detaşarea menisco-capsulară ca modificări patologice meniscale, dacă acestea nu au fost însoţite de modificări de structură meniscală.    
    În cazul leziunilor degenerative intrameniscale la care artroscopia nu a menţionat nici o modificare patologică, rezultatul artroscopic a fost considerat în concordanţă cu aspectul RM, fiind cunoscute limitele artroscopiei în detectarea leziunilor mici, intrameniscale (6). O altă limită a artroscopiei o reprezintă slaba vizualizare a cornului posterior al meniscului intern şi, din acest motiv, ortopedul a fost avizat asupra existenţei de leziuni la acest nivel, pentru a evita o eroare diagnostică.


Rezultate

    În urma examenului RM s-au evidenţiat 47 de leziuni meniscale, dintre care 34 la nivelul meniscului intern (68%) şi 13 la nivelul meniscului extern (26%). Afectarea ambelor meniscuri a fost diagnosticată RM la 5 pacienţi (1%). Din cei 47 de pacienţi cu leziuni meniscale, au prezentat leziuni asociate un număr de 25 de pacienţi (53,19%), cea mai frecventă asociere fiind cu leziunea de ligament încrucişat anterior (23 cazuri), urmată de leziunile de ligament colateral intern (6 cazuri), ligament încrucişat posterior (4 cazuri) şi ligament colateral extern (4 cazuri).
    Rezultatele intervenţiilor artroscopice au confirmat 31 cazuri de leziuni de menisc intern din cele 34 de cazuri diagnosticate RM (91,17%) şi 12 cazuri de leziuni de menisc extern din cele 13 cazuri diagnosticate RM (92,3%). Au existat 8 cazuri în care examenul RM nu a detectat modificări de structură la nivelul meniscurilor, artroscopia confirmând aspectul normal în 3 cazuri.
    S-a calculat sensibilitatea, specificitatea şi acurateţea examenului prin rezonanţă magnetică în detectarea leziunilor meniscale, separat pentru fiecare menisc, precum şi  global, rezultând următoarele valori: SE=86,11%, SP=78,57%, AC=84% pentru meniscul intern, SE=63,15%, SP=96,77%, AC=84% pentru meniscul extern şi SE=78,18%, SP=91,11%, AC=84% pentru ambele meniscuri (tabel III).


Discuţii

    În ceea ce priveşte sensibilitatea, rezultatele studiului s-au dovedit a fi similare şi chiar superioare cu cele ale altor studii publicate în literatura de specialitate. Astfel, Vincken PW et al., într-un studiu efectuat pe un număr de 293 de pacienţi publicat în anul 2002, raportează valori ale sensibilităţii de 84,1% pentru meniscul intern, respectiv 69,5% pentru meniscul extern (7). Valorile specificităţii au fost superioare în cazul meniscului extern comparativ cu datele publicate în literatură (94,5%) şi inferioare în cazul meniscului intern unde datele din literatură raportează valori de 94,2% (7).


Concluzii

  Rezultatele studiului demonstrează rolul rezonanţei magnetice în managementul leziunilor de menisc, acest fapt fiind susţinut de acurateţea mare a acestei metode în diagnosticul modificărilor patologice meniscale.
De asemenea, examenul RM s-a impus ca o metodă de screening pentru intervenţia artroscopică, oferind informaţii structurale şi anatomice care permit planificarea modului de efectuare a intervenţiei chirurgicale. Astfel se explică creşterea numărului de examinări de genunchi, acestea reprezentând 10% din totalul investigaţiilor din Departamentul de Rezonanţă Magnetică din Spitalul Clinic de Urgenţă.


Bibliografie

top