3- Edem cerebral de altitudine (ECA)


Simptomele maladiei benigne de altitudine( MAM benign) sunt probabil datorate unui edem cerebral de intensitate scăzută, cu semnele creșterii presiunii endocranice. Dacă bolnavul nu este adecvat tratat evoluția poate fi letală. Simptomele de MAM benign; cefalee, pierderea apetitului, greață, vomitare, fotofobie, astenie fizică pot evolua lent spre edem cerebral acut fără o delimitare precisă.
pariția unor tulburări neurologice ca ataxia, alterări ale rațiunii, halucinații, confuzie mintală, trebuie să fie un semnal de alarmă pentru apariția unui edem cerebral. Pot surveni și tulburări de vedere din cauza unor hemoragii în retină sau a unui edem papilar.
Frecvența cardiacă este rapidă, poate apare cianoză; trebuie luat în considerație și un eventual edem pulmonar. Dacă situația evoluează, simptomele și semnele sunt tot mai evidente și dramatice. Cefalea devine intensă, ataxia crește, respirația este neregulată, tulburările de raționament devin tot mai importante; în decurs de câteva ore sau o zi poate surveni coma și decesul.
În experiența mea, tânărul de la cabana Langefluh care făcuse edem pulmonar ( probabil factorul care a declanșat patologia a fost o infecție virală respiratoare cu creșterea permebilității vasculare), a ajuns într-un stadiu de hipoxie intensă însoțit de alterarea circulației cerebrale, creșterea presiunii intracraniene până la edem cerebral și comă. Un alt caz pe care l-am observat a fost în Himalaya nepaleză, pe drumul de întoarcere de la tabăra de bază a Mt.Everest, la o altitudine de circa 4800 m. Am întâlnit pe potecă o turistă canadiană de origine asiatică care urcase cu un grup de prieteni la tabăra de bază la 5400 m unde rămăsese o noapte și se întorcea spre Lobuche și Namche Bazar. Am observat că mergea nesigur, cu pași inegali și ezitanți, dar mai ales părea dezorientată, ca și cum ar fi căutat ceva. Ne-am oprit să stăm de vorbă cu ea, se vedea imediat că era în dificultate, părea epuizată, vorbea cu oarecare greutate; am întrebat-o unde îi sunt prietenii, și ne-a arătat vag o direcție care după părerea ei – dar complet eronat- trebuia să fie spre Lobuche. Mi-a spus că avea de câteva ore o durere de cap care continua să crească în intensitate, greață, oboseală intensă. I-am indicat direcția corectă și i-am spus să ne urmeze pe potecă, noi mergeam înainte să-i avertizăm pe prieteni să vină să o ajute. Întradevăr, grupul ei era deja în cabana de la Lobuche unde urma să înopteze; i-am avertizat de situație și i-am sfătuit să nu se mai oprească cu ea la Lobuche ci să coboare cât mai repede. La Periche, circa 4300 m, era o clinică echipată pentru prim ajutor, unde la urcare găsisem o doctoriță americană cu care stătusem de vorbă. Erau dotați, printre altele, cu un sac de compresiune, oxigen și toate medicamentele necesare pentru maladia de altitudine. Noi am rămas să dormim la Lobuche, a doua zi am coborât și ne-am oprit la Periche să vedem ce s-a întâmplat cu turista. Doctorița o internase în seara precedentă, când ajunsese cu prietenii ei într-o stare clinică alterată; mergea cu mare greutate, respira greu, avea tulburări de vedere. Diagnosticul a fost edem cerebral de altitudine; bolnava a fost plasată în sacul hiperbaric, cu oxigen 6 l/min, dexametazonă. După câteva ore intrase în comă, în pofida terapiei; doctorița chemase helicopterul, care urma să sosească de la Lukla. Nu știu ce s-a întâmplat mai departe, dar am constatat astfel că nu întotdeauna coborârea la altitudine inferioară și terapia reușesc să rezolve rapid patologia gravă de mare altitudine.


Examen clinic.

Se observă o ataxie cerebelară, stare confuzională și tulburări de conștiință care evoluează rapid. Poate apare și un edem pulmonar, care face să precipite situația clinică agravând hipoxia. De multe ori au fost semnalate cazuri letale de alpiniști rămași singuri în cort peste noapte, găsiți a doua zi în comă sau decedați. Se observă hiperreflexie, reflex plantar în extensie; pot apare paralizii ale mușchilor oculari cu diplopie. Studii făcute cu CT cerebrală au evidențiat un edem cerebral cu o densitate difuz diminuată a creierului și cu compresiune ventricular. Examenul de fund de ochi arată un edem papilar, uneori cu hemoragii retinice. La examenul anatomo-patologic, creierul este edematos, cu petechii, hemoragii difuze și tromboze venoase.


Factorii favorizanți

sunt aceeași ca în MAM:

urcare rapidă, altitudine mare, frig și vreme urâtă (care scad ulterior presiunea barometrică), activitate fizică intensă. Există o susceptibilitate individuală; mulți din cei care fac un edem cerebral de altitudine au în anamneză semne de adaptare dificilă la altitudine, cu MAM sau chiar edem pulmonar sau cerebral.

Evoluția este foarte rapidă. Dacă evacuarea la altitudini inferioare este promptă și rapidă, înainte de pierderea cunoștinței, recuperarea este totală. Coma întârzie și îngreunează evacuarea, agravând edemul cerebral din cauza inhibiției centrilor respiratori, hipoventilației, agravării hipoxiei, apariția sau înrăutățirea edemului pulmonar. La bolnavii care își pierd cunoștința decesul survine în 60% din cazuri.


Fiziopatologia ECA.

Există două mecanisme care pot provoca edemul cerebral de mare altitudine; unul vazogenic, care implică o alterare a barierei hemato-encefalice, o creștere a permeabilității vasculare care duce la creșterea volumului de lichid extracelular: și unul citotoxic, un edem intracelular ca rezultat al alterării pompei ionice Na/K. Hipoxia provoacă o creștere a debitului sanguin cerebral, care se presupune că ar trebui să satisfacă consumul crescut de glucoză în condiții de metabolism cerebral crescut. Reglarea debitului sanguin cerebral este modificată în condiții de hipoxie, datorită rolului vazoactiv important pe care îl au oxigenul și CO2. Scăderea PaO2 sub 50 mmHg provoacă o creștere a debitului sanguin cerebral; scăderea PaCo2 la valori de 20mmHg îl reduce la jumătate. Rezultatul final al acestor acțiuni opuse este un debit cerebral crescut, neuniform, care poate da leziuni mecanice ale epiteliului, cu creșterea permeabilității de membrană, edem interstițial și hipertensiune endocranică. Mecanismul citotoxic al ECA implică o scădere a sintezei de ATP din cauza hipoxiei, cu o intrare a ionului Ca++ în celule și edem intracelular; acesta alterează fosfolipidele din membrana celulară, crește producția de acid arachidonic și de prostaglandine, care au efect de vazodilatație. Alterarea pompei ionice Na/K însoțită de ieșirea K intracelular spre spațiul interstițial duce la creșterea osmolarității în acest sector cu acumularea de apă, împiedicarea difuziei oxigenului și agravarea hipoxiei țesuturilor.


Profilaxia ECA

Prevenirea edemului cerebral de altitudine urmează aceleași recomandări deja expuse la prevenirea maladiei acute de altitudine și a edemului pulmonar. La altitudini de peste 3000 m nu trebuie urcat mai mult de 300-500 m între două nopți succesive. În caz de apariția semnelor de MAM benign, trebuie evitată activitatea fizică și respectat repausul până la dispariția acestora. Este importantă o hidratare corectă, deoarece creșterea hematocritului antrenează o creștere a riscului de ECA.
Creierul este organul cel mai sensibil și vulnerabil la hipoxie. La mari altitudini au fost observate modificări neuropsihologice, ale memoriei, ale percepției vizuale, ale comportamentului și ale dispoziției psihice. În ultimii ani s-au acumulat date care indică persistența deficitului unor funcții cerebrale. Un studiu elvețian recent realizat pe un grup de alpiniști după întoarcerea dintr-o expediție la peste 7000 m a găsit la RMN o frecvență foarte mare (45% din alpiniști) de microhemoragii cerebrale difuze; autorii subliniază că de cele mai multe ori acestea erau asimptomatice. Nu este cunoscută evoluția acestora și eventualele sechele în timp. Electoencefalograma arată modificări ale activității electrice cerebrale; într-o înregistrare continuă de 12 ore pe care am făcut-o lui Marc Batard în timp ce urca de la tabăra 2, 6400 m pe Everest, la Șaua de sud, 8000 m, se vedea, după o creștere inițială a amplitudinii undelor, apariția de unde alfa. Percepția auditivă și cea vizuală scad; alterările de memorie sunt frecvente, probabil din cauza alterării funcției hipocampului, extrem de sensibil la hipoxie.
În timpul unei expediții pe Broad Peak 8100 m în Pakistan, am observat personal această scădere a memoriei recente; după o perioadă de circa o lună trăită la altitudini între 5400 și 7800 m, nu îmi aminteam decât foarte puțin din lectura cărții lui Céline „Călătorie la capătul nopții” făcută în timpul expediției.


Tratamentul ECA

Ca și în cazul edemului pulmonar acut primul lucru care trebuie făcut este coborârea precoce, rapidă a bolnavului la o altitudine cât mai joasă posibil. Acesta este tratamentul principal! Oxigenul, dar mai ales folosirea sacului hiperbaric pot aduce o ameliorare în așteptarea evacuării bolnavului la altitudine inferioară. Corticoizii ( dexametazona, betametazona, etc) trebuie administrați cât mai precoce posibil, în doze de 8 mg inițial, preferabil intramuscular, urmate de 7 mg la fiecare 6 ore. Diureticele pot scădea volemia și deci reduce perfuzia sanguină cerebrală, ceea ce comportă un risc crescut de tromboze. În caz de comă, trebuie instalată o perfuzie cu soluții hiperosmotice (manitol, glicerol), efectuată intubarea și ventilația cu presiune pozitivă, manevre dealtfel greu de realizat la munte.


Dr. Corneliu Nicolae Dimache
Via Conte Verde 68, Roma ( I )
0039.06.4468201
0039.3407934966

Informatiile apartin S.Ro.M.S - persoana contact: Dr. Mirela Vasilescu


Redactor si realizator Web -  Dr. Gabriel Panait
Copyright

Publicarea, reproducerea, modificarea, afisarea sau distribuirea materialelor (inclusiv a siglei/banner-ului) continute in website-ul MedicinaSportiva.Ro este permisa numai cu acordul scris al MedicinaSportiva.Ro.


Este permisa copierea strict pentru uzul personal al Utilizatorului, excluzand orice utilizare in scopuri publicitare, comerciale, etc - informatiile acestui site sunt puse la dispozitia Utilizatorului pentru documentare si acumulare de cunostinte, nu pentru a le prelua si comercializa.


Orice Utilizator poate include unul sau mai multe link-uri la website-ul medicinasportiva.ro - cu conditia de limitare doar la numele website-ului si a siglei/banner-ului - prin introducerea script-ului corespunzator oferit pe website; preluarea altor informatii necesita acordul MedicinaSportiva.Ro. Nu este permisa introducerea acestor link-uri pe website-uri cu continut ilegal, obscen sau ofensator sau in orice situatie in care ne este afectata reputatia.


Note

S.Ro.M.S's web section is freely created and hosted on www.medicinasportiva.ro  -  according to Terms & Conditions


Sectiunea Societatii Romane de Medicina Sportiva este gazduita si administrata GRATUIT pe www.medicinasportiva.ro -  a se vedea Termeni si Conditii MedicinaSportiva.Ro


Back ↑ top
Acest website utilizeaza cookies! Continuarea navigarii semnifica acceptul Dvs. Despre confidentialitate si informatii personale! [x] Accept