Acest website utilizeaza cookies! Despre confidentialitate!. Close (auto)
www.pansportmedical.ro - PanSport Medical - Medicina Sportiva
EFSMA european federation of sports medicine associations
www.medicinasportiva.ro
Newsletter Medicina Sportiva
  english
Societatea Romana de Medicina Sportiva


Home       • Contact       • Manifestări interne       • Revista      • Manifestări externe      • Informatii utile     • Sport
 


"Medicina Sportiva" Nr.5 - 2006
ARTICOLE DE ORIENTARE
 

Disfuncţia ventriculară dreaptă – posibil factor limitant al capacitaţii de efort la sportivii de performanţă

Pufulete Elisabeta, Georgescu Mariana, Stoian I 1, Carp C 2
1 Institutul Naţional de Medicină Sportivă Bucureşti,
2 Institutul de boli cardio-vasculare “C.C.Iliescu” Bucureşti


Rezumat. A fost studiat un grup de 18 sportivi ( grup A ) care au prezentat alterări ale repolarizarii ventriculare in aria ventriculului drept. Acest grup a avut urmatoarele caracteristici : varsta medie 18 ani +/- 5; vechime medie în activitatea sportivă 6 ani +/-3; 12 femei şi 6 barbaţi. Specificul efortului a fost : 14 anduranţă şi 4 rezistenţă. S-au efectuat ECG de repaus şi efort (efort pe cicloergometru 2,5 –3 watti/kg greutate corporala ), ecocardiografie M+2D în repaus şi imediat dupa efort. A fost studiat concomitent un grup martor (grup B ) format din 15 sportivi cu caracteristici de vârstă şi specific de efort asemanatoare avand ECG normal. Grupul A a prezentat unele elemente sugestive pentru existenţa unei disfuncţii ventriculare drepte: creşterea ariei diastolice şi sistolice a VD (p < 0,01 ), modificarea formei VD; micşorarea amplitudinii de coborâre a VD ( p < 0,01 ). VO2 maxim a fost scăzut. S-a relevat în plus un efect diferit, opus, al efortului asupra celor 2 ventriculi: aria VD a crescut în timp ce aria VS a scăzut. Acest efect diferit a fost mai mare la sportivii de anduranţă faţă de cei de rezistenţă. O posibilă explicaţie a reacţiei diferite a VD şi VS la efortul maximal ar putea fi creşterea disproporţionată a postsarcinii VD şi o reacţie inadecvată a rezervei de presarcină cauzată de scăderea întoarcerii venoase. Modificarea VD ca arie şi configuraţie pare sa constituie un posibil factor limitant al capacităţii de efort.

Cuvinte cheie: Ventricul drept ( VD), Ventricul stang (VS), electrocardiogramă (ECG).

Introducere. În ultimii ani, în contextul examinărilor periodice ale sportivilor de performantă, am gasit un aspect ECG particular: unde ,,T” inversate in aria precordiala dreaptă (V1 – V3, uneori şi V4 ). Pornind de la acest aspect, am extins investigaţiile cardiace privind ventriculul drept, ştiut fiind faptul ca efectele eforturilor fizice de mare volum şi intensitate asupra cordului drept au fost mult mai puţin studiate decât relaţiile efortului cu cordul stâng (1,2). De fapt, reacţia cordului drept la efortul fizic sistematic şi de intensitate crescută este practic necunoscută.
În faţa acestui aspect ECG particular, întrebările noastre au fost:
  • acest aspect este expresia unei stări funcţionale dezadaptative posibil cauzată de supra- sau subantrenament;
  • este expresia unei ischemii miocardice silenţioase, nu imposibilă la tineri mai ales peste 25 de ani;
  • este un indicator al unei cardiomiopatii hipertrofice (CMH) izolate a ventriculului  drept (nu foarte rară la tineri sub 25 de ani).
De asemenea, a fost necesar să stabilim conduita acestor sportivi privind activitatea sportivă de performanţă.

Material şi metodă

Subiecti de studiu. Din aproximativ 18000 sportivi de performanţă, 18 au prezentat anomalii de repolarizare ventriculară în aria ventriculară dreaptă în repaus (grup A). Acest grup a avut urmatoarele caracteristici: vârsta medie 18 ani (limite 12-31 ani), stagiu mediu în activitatea sportivă organizată 6 ani (limite 2-16 ani); repartiţia pe sexe: 67% femei, 33% bărbaţi.
Metodologie: examen clinic şi teste de laborator (incluzând electroliţii), examen radiologic al cordului (configuraţie, dimensiuni, circulaţie pulmonară), capacitate de efort aerob (test la cicloergometru 2,5-3 watti/kg greutate corporala), ECG de repaus si efort.
Toţi sportivii au efectuat 2 examene ecocardiografice: în repaus şi imediat după efort.
Ecocardiograma a folosit imaginea 4 camere a celor 4 cavităţi cardiace, fluxul atrio-ventricular şi estimarea funcţiei ventriculare sistolice drepte şi stângi. Parametrii ecocardiografici au fost corectaţi conform greutăţii corporale. Au fost studiate: suprafeţele endocavitare telediastolică şi telesistolică dreaptă şi stangă, parţial regurgitarea mitrală şi tricuspidiană şi amplitudinea de coborâre a peretelui VD (diferenţa în lungime de la endocardul VD şi o perpendiculară pe inelul tricuspidian în telesistolă şi telediastolă(3).
Am preferat să studiem acest parametru cunoscându- se faptul că scurtarea de la apex la bază se corelează semnificativ cu funcţia globală a VD (4), în timp ce excursia sistolică a inelului tricuspidian este mai strâns corelată cu fracţia de ejecţie a VD ( 5). Concomitent a fost studiat un grup martor ( grup B) format din 15 sportivi (inot) având ECG de repaus normală.
Analiza statistică. Datele au fost prezentate prin valorile medii ± deviaţia standard ( DS), p< 0,05 a fost considerat statistic semnificativ .

Rezultate
Toţi sportivii studiaţi au fost clinic asimptomatici, investigaţiile biochimice şi radiologice fiind, de asemenea, normale. În timpul efortului aspectul ECG s-a normalizat, revenind la aspectul din repaus dupa 5-10 minute post efort. Capacitatea de efort aerob (VO2 max) a fost mai scazută în comparaţie cu grupul martor. La sportivii din grupul A investigaţia ecocardiografică a relevat valori medii ale ariei cavităţii VD mai mari decat aceleaşi valori gasite la grupul B. Valorile medii ale ariei cavităţilor ventriculului stâng, atriului stâng şi atriului drept au fost similare (Tabel 1).


Tabel 1
Suprafete cavitare in repaus ( cm2)


GRUP A
val. medii. ± DS
GRUP B
val. medii ± DS

t

p

VD telediastolica

22.5 ± 4.2

18.7 ± 3.6

2.75

<0.01

VD telesistolica

15.1 ± 5.2

11.2 ± 2.9

2.58

<0.01

VS telediastolica

38.1 ± 7.1

37.0 ± 5.1

0.50

>0.05

VS telesistolica

26.3 ± 7.1

25.8 ± 6.8

0.20

>0.05

AD telediastolica

11.9 ± 2.8

11.3 ± 2.8

0.61

>0.05

AD telesistolica

19.1 ± 3.0

18.8 ± 3.0

0.28

>0.05

AS telediastolica

11.6 ± 4.0

11.8 ± 4.0

0.14

>0.05

AS telesistolica

20.1 ± 4.8

20.0 ± 4.4

0.06

>0.05


Amplitudinea de coborâre a peretelui VD a fost semnificativ mai mică (Tabel 2).
Tabel 2
Amplitudinea de coborâre a peretelui VD în repaus (cm)
GRUP A

VALORI MEDII + SD
GRUP B

VALORI MEDII + SD


t p

1,7 + 0,2

2,0 + 0,2

4,29 <0,01


Tabel 3 Suprafeţele cavitare dupa efort (cm2)


GRUP A
val. medii. ± DS
GRUP B
val. medii ± DS

t

p

VD telediastola

VD telesistola

VS telediastola

VS telesistola

AD telediastola

AD telesistola

AS telediastola

AS telesistola

25,1 + 5,2

17,1 + 5,2

36,3 + 6,3

25,1 + 5,9

12,0 + 3,0

18,8 + 3,4

11,2 + 3,1

16,9 + 3,8

19,9 + 4,8

14,1 + 3,8

36,4 + 6,1

24,8 + 5,8

11,5 + 2,8

17,9 + 3,0

11,3 + 3,0

17,2 + 3,9

2,96

1,85

0,04

0,14

0,49

0,79

0,09

0,22

<0,01

<0,01

>0,05

>0,05

>0,05

>0,05

>0,05

>0,05


Aceste date ecocardiografice sunt conforme cu unele studii (6), totuşi nu am găsit nicăieri o corelaţie posibilă între aspectele ECG şi ecocardiografice. Dinamica anomaliilor de repolarizare ventriculară în aria precordială dreaptă a fost urmatoarea: - normalizare in 74% din cazuri, după o perioadă variabilă de decondiţionare parţială sau totală de efort (mai ales prin reducerea intensitaţii); - 1 caz a fost staţionar; - 1 caz cu tulburări de repolarizare ventriculară în aria VD a asociat cu o activitate ectopica ventriculara (ESV cu aspect de BRS), existând suspiciunea la acest sportiv a unei displazii (cardiomiopatii) aritmogene a VD.
Sunt de menţionat 3 aspecte: toţi sportivii din lotul A care au prezentat la un moment dat tulburări ale repolarizarii ventriculare in aria precordiala, avusesera anterior ECG normal; acest aspect particular a fost evidenţiat în special în perioadele precompetiţionale, subiecţii prestând anterior antrenamente specifice de anduranţă medie-lungă; 15 sportivi (83%) au avut o vechime mare în activitatea sportivă organizată.

Deşi nu am putut studia regurgitarea atrio-ventriculară, este de notat ca regurgitarea tricuspidiană a fost practic neschimbată, în timp ce regurgitarea mitrală a fost scazută.

Discuţii

Absenţa oricărei simptomatologii clinice şi normalizarea ECG la efort par să excludă un substrat coronarian. Investigarea ecocardiografică nu a identificat existenţa unei CMH. Aria VD în repaus marită şi scăderea amplitudinii coborârii VD par să indice o posibilă disfuncţie (temporară) a VD. În practica clinică, analiza multivariată a identificat amplitudinea de coborâre a peretelui VD ca un marker pentru disfuncţia VD şi predictor independent pentru o evoluţie nefavorabilă în miocarditele acute (4).

Disfuncţia VD este asociată cu o funcţie a VS alterată, fiind astfel un posibil element care indică depresia funcţională biventriculară. La sportivii de performanţă care prestează predominant eforturi de anduranţă, disfuncţia VD ar putea fi un semn, un semnal că mecanismele adaptative fiziologice ale cordului sunt depaşite.
În studiul nostru normalizarea aspectului ECG dupa o perioadă de decondiţionare de efort pledează pentru un substrat funcţional dezadaptativ tranzitoriu. Aspectul ecocardiografic imediat dupa efort comportă o altă analiză. VD ca şi VS îşi pot modifica performanţa în acord cu necesităţile circulatorii crescute determinate de efortul fizic.
La unii sportivi este posibil ca efortul de nivel superior, în special efortul de anduranţă să determine efecte opuse asupra celor 2 ventriculi. Noi am găsit o creştere a diametrelor endocavitare ale VD şi o scădere a diametrelor endocavitare ale VS. Cauza acestui raspuns diferenţiat poate fi o creştere disproporţionată a postsarcinii VD şi VS în timpul şi imediat după efort. Acest fapt a fost demonstrat prin studii hemodinamice mai vechi (7,2) care au relevant că dupa un efort de volum şi intensitate crescute presiunea pulmonară creşte cu 50-70% în timp ce presiunea sistemică creşte cu doar 11-45%.
Daca această postsarcină crescută este menţinută o perioadă de timp, disfuncţia VD se poate manifesta prin creşterea ariei VD (8). O altă explicaţie posibilă ar putea fi rezerva de presarcină diferită (întoarcerea venoasă). La sportivii de performanţă o întoarcere venoasă neadecvată –cauzată posibil prin hiperpnee - ar putea fi compensată printr-o dilatare rapidă şi tranzitorie a VD(9).
În acest caz, funcţia VS poate fi influenţată negativ prin modificarea poziţiei septului interventricular şi a kineticii anormale a peretelui posterior al VS (10,11).

Limitele studiului

  • Evaluarea dificilă a dimensiunilor VD datorită faptului că geometria sa este neconformă cu un model matematic.
  • Timpul de examinare şi înregistrare a parametrilor ecocardiografici dupa efort este foarte limitat.
  • Studiul nostru a avut în vedere doar un aspect ECG particular găsit la unii sportivi de performanţă precum şi unele date ecocardiografice asociate.
  • Numărul limitat de cazuri nu ne permite sa avansăm concluzii ferme, subiectul ramânând deschis cercetării.

CONCLUZII

1.Undele “T” inversate în aria precordială dreaptă reprezintă un aspect ECG relativ rar şi neaşteptat la sportivii de performanţă. Acest aspect particular ar putea reprezenta un semn al unei disfuncţii a VD.
2. Acest aspect a fost întâlnit mai frecvent la femei (67%); de asemenea, el apare mai târziu în cariera sportivă, în special dupa antrenamente specifice de anduranţă medie şi lungă.
3. Aspectul ECG alterat dispare sau se atenuează dupa o perioadă de decondiţionare de efort , în marea majoritate a cazurilor.
4. La sportivii din grupul A, investigarea ecocardiografică a relevat o creştere a ariei VD în repaus şi imediat dupa efort, mai mare decât la sportivii martor (grupul B). Amplitudinea de coborâre a VD a fost mai mică la grupul A.
5. Creşterea ariei VD şi posibilele modificări ale formei şi complianţei sale, ca şi micşorarea amplitudinii de coborare a VD, sugerează un grad de disfuncţie VD (tranzitorie) în efort, ca posibilă consecinţă a rezervei de presarcină inadecvată.
6. Posibilitatea ca disfuncţia VD să constituie un factor limitativ al capacităţii de efort începe să capete o mai mare relevanţă.
7. Efectul opus al efortului fizic, în special al efortului de anduranţă asupra VD şi VS, rămâne o problemă de studiu pe un număr mai mare de sportivi practicând diferite sporturi. O înţelegere mai bună a acestui aspect ar putea fi importantă atât pentru cardiologia sportivă, cât şi pentru cardiologia generală.

Bibliografie

  1. Donald K W, Bishop J M, Cumming G, Wade OL (1955), The effect of exercise on the cardiac output and circulatory dynamics of normal subjects. Card. Sci.;14: pp37-73
  2. Stanek W, Widimsky J, Degre S, Denolin H(1975), The lesser circulation during exercise in healthy subjects. Prog. Res.;9: pp1-9.
  3. Goldburger JJ, Himelman RB, Wolfe CL, Schiller NB (1991), Right ventricular infarction: recognition and assessment of its hemodynamic significance by two-dimensional echocardiography. J. Am. Soc. Echo; 4:pp140-6.
  4. Mendes L, Dec W, Picard M, Palacios I, Newell J, Davidoff R (1994), Right ventricular dysfunction : an independent predictor of adverse outcome in patients with myocarditis. Am. Heart J.;128: pp301-307.
  5. Kaul S, Tei C, Hopkins JM, Shah PM (1984), Assessment of right ventricular function using two-dimensional echocardiography. Am. Heart. J.;107: pp526-31.
  6. Douglas PS, O’Toole ML, Hiller W, Reichek N (1990) Different effects of prolonged exercise on the right and left ventricles. J. Am. Coll. Cardiol.;15: pp64-9.
  7. Saltin B, Stenberg J (1964), Circulatory response to prolonged severe exercise. J. Appl. Physiol.;19:833-38.
  8. Hammermeister KE, Morrison DA (1990),Extreme exertion and right ventricular function. J. Am. Coll. Cardiol. Vol. 15,1,; pp70-1.
  9. Morrison DA, Ovitt T, Hammermeister KE (1988), Functional tricuspid regurgitation and right ventricular dysfunction in pulmonary hypertension. Am. J. Cardiol.;62: pp108-12.
  10. Perrault H, Peronnet F, Lebeu R, Nadeau RA (1986), Echocardiographic assessment of left ventricular performance before and after marathon running. Am. Heart. J.; 112: pp 1026-31.
  11. Kaul S (1986), The interventricular septum in health and disease. Am. Heart. J.;112:568-81.



top
Realizator Web - Dr.Gabriel Panait Informatiile apartin S.Ro.M.S - persoana contact Dr.Mirela Vasilescu


Sectiunea Societatii Romane de Medicina Sportiva este gazduita si administrata GRATUIT pe www.medicinasportiva.ro  -  a se vedea Termeni si Conditii



www.medicinasportiva.ro
Online din
23 martie 2006
Google
www  www.medicinasportiva.ro
www.medicinasportiva.ro

Website Statistics
Copyright© MedicinaSportiva.Ro & Parteneri. Toate drepturile rezervate.